医联体，最初的出现就是为了促进医疗资源合理配置，提高资源整体利用率，降低卫生总费用，最早甚至可以追溯到1985年哈尔滨医科大学第一医院的医联体建设。2017年，国务院印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，辗转30余年，从“松散型”医联体走向“紧密型”医联体，我们不断地进步与建设，发现问题、思考、讨论，但依然困扰。

      我们不妨收缩视角，将问题先聚焦在基层服务能力建设上。技术是服务的前提，基层医疗机构条件有差异，根本问题在于缺少合适且能够自我造血的技术和学科。想要完全突破医联体建设的困境，我们既不能摈弃过去专家下沉社区指导的模式，也不能止步于仅邀请专家进行技术培训，而忽视技术下沉的全程管理、学科建设以及技术的创新发展。

      社区与三甲该如何合作，最终我们将走向何处，佐智提出了“基层医疗机构与三甲医院——医联体三级建设模式”的路径和策略。

医联体三级建设模式

      医联体的三级建设模式分别是轻量级合作模式——新医联体；紧密型合作模式——学联体；“命运共同体”型合作模式——创联体。

      一、轻量级合作模式——新医联体

      新医联体可以视作“松散型医联体”的升级版本，但与过去专家坐诊模式与集中转诊的方式有所不同，新医联体的内涵在于：

      1、帮助三甲医院将先适技术下沉进入社区；

      2、帮助社区卫生服务中心扩大服务面；

      3、联合第三方植入医教研一体化数字解决方法，实现技术在社区的广泛推广以及应用。

      新医联体的建设属于轻量级的合作模式，其轻在于仍以专家与技术为中心，而不涉及医院经营层面的内容。新医联体特点是以需定供，社区卫生服务中心可根据自身需要选择想要学习的技术，同时第三方的加入对技术下沉的全流程进行管理，数字化的科研创新工具也将集成教育、临床和研究于一体，保证试点社区顺利完成首轮技术下沉的同时，三甲专家也能够拥有一套完整的技术基层推广方案。

      在此之上，新医联体的理念更在于“多点连线”。点是指某个可以下沉社区的先适技术，而当点与点相互连接时，就会形成相互作用的牢固的技术储备“网”。社区卫生服务中心可以就某类技术与多家三甲医院的科室建立合作，如五大处方的开具，当没有某位专家可以解答时，可以选择面向多位专家同时学习。

      二、紧密型合作模式——学联体

      学联体与当下发展正热的“紧密型医疗联合体”有所关联，但更关注于基层医疗机构科室的建设与学科的发展。主要内涵包括：

      1、三甲医院先适技术下沉，建立新型病源稳定的双向、精确转诊机制；

      2、社区新型科室的建设与人才培养；

      3、社区亚专科的学科内涵探索与发展；

      4、第三方医教研一体化数字解决方案的植入，并对科室与学科建设全流程进行管理。

      学联体的建设针对双向转诊制度提出推进策略。首先，社区医院必须做好成为三甲医院转诊目标的“前期准备”，立足于社区自身以人为中心的思维模式，学习三甲医院某个先适技术，建设特色科室，并具备有社区特色的标准化临床解决方案，在技术操作层面能与三甲医院一脉相承。

      第二，积极与三甲医院深化社区的学科建设、既可以选择建立社区全科医学的亚专科或细分方向，也可以将社区医学方向作为各传统二级学科的全新分支加以对待。例如，社区与康复医学科结合时，可以选择建立全科医学的康复医学科方向，也可以选择建立康复医学科的社区分支，即社区康复医学科。

      当三甲医院与社区能够各自基于学科，扩大学科群体，服务更多的人，三甲医院与该社区卫生服务中心也必然成为紧密型合作伙伴，针对特定病源也能够实现针对性的双向转诊。

      三、“命运共同体”型合作模式——创联体

      当我们建设医联体时，三甲医院能够得到怎样的发展？三甲医院与社区卫生服务中心的地位永远无法对等吗？显然并不是，分级诊疗制度就很好地说明了这一点，当中国的医疗机构都回归各自的定位，三甲医院就会出现大量的队列研究的需求，而这在三甲内部是无法解决的。

      创联体就是希望三甲医院能够与社区形成一种“命运共同体”式的合作模式，相互合作开发原创型临床技术，切实扩大医学诊疗边界，而在此过程中，无论是三甲医院还是社区卫生服务中心，都将得到长足的进步和发展。其内涵具体为：

      1、三甲医院协同基层医疗机构孵化先进技术；

      2、三甲医院在社区或是联合社区开展队列研究；

      3、三甲医院与社区基于良好的合作关系，各自对队列产出的数据进行分析和研究。

      美国历史上最著名、持续时间最长的Framingham心脏研究（FHS）就是基于以上的模式。此项研究自1948年起，对大约5209名来自马萨诸塞州Framingham镇的居民进行长期的跟踪研究，对象包括当时健康的成年人和他们的后代，发现了许多心血管疾病的重要风险因素，而这依托是临床研究中心与社区长期的合作与共创。

思考

      如果站在社区卫生中心的角度纵观医联体三级建设模式，你会发现这是一种递进而非各自独立发展模式。新医联体为了学习更多的技术；学联体将其发展成为服务患者的科室，以及能够带来新鲜血液的学科；而这一切都是为了服务最终创联体“一体两翼”的模式。

      我们必须相信立足创新，能够让社区长足地发展，体现自己守门人角色，获得全新的学术地位、应有的学科地位与匹配的业务收入；同时，临床医学中心因为医疗格局的优化，而有了足够的研究时间，因为有了社区的真实连续数据支持，踏上原始发现和创新之旅。自此，中国的诊断与治疗产品，国产原研频现……

      不过回过头来，当下我们依然必须一步一脚印去建设，去与三甲医院建立稳固的合作机制，这其中或许也暗含了一种信任关系的孕育。

      我们深刻明白，当下医联体的建设正面临双向转诊制度建设不成熟、上下信息打通困难、基层医疗机构条件差异、无明确绩效和管理等诸多问题。但社区不能只是等待，我们是这场变革的推动者，无论黑暗，我们都必须坚定不移地走下去！