今天和大家一起分享一个病案：女性，67岁，体重80Kg，身高165cm，糖尿病病史3年，血糖控制不稳定来全科门诊就诊。患者主诉夜间常出现心慌、多汗、头晕等不适。查体未见明显异常。最近用药：瑞格列奈1mg，tid，优泌林70/30 22iu皮下注射，早晚各1次。查空腹血糖7.6mmol/L，餐后2h血糖12.8mmol/L，HbA1c 7.2%。全科医生建议她停用瑞格列奈，减少优泌林的用量为早餐前10iu、晚餐前6iu，同时加用二甲双胍0.5tid口服治疗。嘱患者自测血糖，全科医生根据患者的血糖调整降糖治疗方案，逐渐加量至早上16iu、晚餐前10iu，同时口服二甲双胍0.5tid，阿卡波糖30mgtid，患者夜间未再出现心慌、多汗、头晕等不适，空腹血糖6.6mmol/L，餐后2小时血糖8.7mmol/L，3个月后复查HbA1c 6.5%。

举这个案例想说明几个问题：

1、本例中全科医生在接诊患者时根据患者的主诉能很快想到患者发生在夜间的不适可能为低血糖反应。

2、根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年）》中指出使用胰岛素治疗糖尿病时应同时停用胰岛素促泌剂，故而全科医生建议患者停用瑞格列奈。

3、根据《指南》患者BMI大于29kg/m2，属于肥胖体型，应首选二甲双胍口服治疗，同时需查肾功能，当eGFR≤45ml/min时最好不用（目前尚有争议，有的研究认为eGFR≤60ml/min不再使用二甲双胍，而日本等一些研究机构认为eGFR≤30ml/min才是二甲双胍的绝对禁忌证）。

4、胰岛素的用量：指南中推荐用预混胰岛素时按0.2--0.4iu/kg/d来计算，本患者来就诊时使用的胰岛素剂量偏大，所以可能出现低血糖反应；全科医生根据患者体重先按0.2iu/kg/d计算为16iu/d，指南中指出按1：1分配到早餐前和晚餐前，但考虑到患者夜间容易出现低血糖反应，故而予以早餐前10iu、晚餐前6iu，并根据血糖逐渐加大剂量。

5、在应用优泌林及二甲双胍治疗后患者餐后血糖仍偏高，予以加用阿卡波糖口服治疗，最终血糖控制达标。

郑淑萍，女，大学本科学历，医学学士学位；具有25年临床诊疗经验，曾在解放军第八五医院神经内科工作10余年，2012年在华山医院神经内科进修，擅长神经内科常见病、多发病的诊治。从事全科医疗工作3年余，现任上海市嘉定区真新社区卫生服务中心全科团队团队长，全科副主任医师，2015年以第一负责人的身份获上海市卫计委课题立项，近年发表多篇论文。

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