病例：患者男性，68岁，既往有糖尿病病史，平素血糖控制好，无冠心病及高血压病史。主诉：反复心前区疼痛1月，加重1天。现病史：患者于1月前活动后出现心前区疼痛，为压榨样痛，伴有胸闷，急来全科门诊就诊；查体：血压120/80mmHg，神清，言语清晰，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及罗音；心率78bpm，律齐，未闻及明显病理性杂音，双下肢不肿。考虑为“心绞痛”，予以急查心电图提示窦性心律，ST段压低，T波低平。急查心肌酶谱正常。予以口服阿司匹林、单硝酸异山梨酯治疗，并建议立即转上级医院进一步诊治。1周后全科医师随访患者，获悉已在上级医院行冠脉CTA检查未见明显异常，2周后患者再次来全科门诊，主诉当日饭后再次出现心前区疼痛、胸闷，但较前程度减轻，为隐隐作痛，休息后似有好转，口含硝酸甘油后似乎疼痛减轻，但不能完全缓解，拒查心电图，全科医生未予以特殊处理，嘱其注意休息，清淡饮食，若病情加重及时就诊。此后全科医生电话随访，患者心前区疼痛未再发作。于1月后患者再次来全科门诊就诊，仍主诉心前区疼痛，为针刺样，同时伴有胸闷，口含硝酸甘油及休息后均不能缓解，全科医生仔细询问病史，获悉患者一直以来均以素食为主，发病当天中午进食肉食及炒蛋后，感觉腹胀，继而出现心前区疼痛，追问病史既往有胆囊炎、胆结石病史，无胃炎病史，查体右上腹有压痛，无反跳痛，莫菲氏征阳性，查腹部B超提示胆囊炎、胆囊多发结石。考虑为“胆心综合征”可能，建议患者上级医院普外科诊治，后患者在上级医院行胆囊切除术后，未再出现心前区疼痛、胸闷等不适。

讨论：患者为老年男性，主要症状为心前区疼痛，病程1月，共发作3次，诱因第1次发作为活动诱发，第2次发作在饭后，第3次发作明确为进食高脂饮食后诱发，3次发作心前区疼痛的性质和程度均不同，第1次为压榨样痛，伴有胸闷，第2次为隐隐作痛，伴有胸闷，第1次为针刺样痛，伴有胸闷，后2次心绞痛的症状不典型，第1次发作后转上级医院诊治，口含硝酸甘油缓解，第2次能缓解，但不完全，第3次不能缓解，经过实验室检查患者不存在产生心绞痛的客观指标，即冠脉CTA正常。第3次就诊时通过仔细询问病史，患者主诉发作前进食后出现腹胀不适，这引起全科医生的重视，很自然的予以腹部触诊，查出右上腹有压痛，且莫菲氏征阳性，再询问既往有无胆囊炎、胆结石病史，并查腹部B超得以证实，考虑“胆心综合征”，胆囊切除术后症状消失。

综上得出结论：全科医生面对的患者病情复杂，多种疾病混杂，内外科疾病交织在一起，要善于去除表面现象，追寻疾病的本质，在一种疾病治疗效果不佳时，要考虑其他疾病的可能。全科医生在诊治患者时最大的优势是可以近距离的随访患者病情变化，这也体现了全科医学的可及性。

郑淑萍，女，大学本科学历，医学学士学位；具有25年临床诊疗经验，曾在解放军第八五医院神经内科工作10余年，2012年在华山医院神经内科进修，擅长神经内科常见病、多发病的诊治。从事全科医疗工作3年余，现任上海市嘉定区真新社区卫生服务中心全科团队团队长，全科副主任医师，2015年以第一负责人的身份获上海市卫计委课题立项，近年发表多篇论文。

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