什么人最热衷于健康和疾病概念的建构?一定是那些活跃在医疗、预防一线的卫生服务工作者,以及公共卫生政策的制定者。当然,他们并非坐而论道,而是为了指导公众的健康行为,譬如告诉人们如何识别危险因素,确定求医的指征,改变病后行为,接纳有益于健康的生活方式,以及如何与医生打交道。本章的主题依然是个体疾病或健康,但重点不再是观念建构,而是人们的行为调摄和控制。在大多数人看来,保持健康、远离疾病的关键不是怎么想和怎么说,而是怎么做。面对健康和疾病,人们的态度和信念固然重要,但行为纲领和行动逻辑更重要。不过,人的行为受多方面因素的影响,存在很大的随机性,无法随时预测与把握,与健康相关的行为同样如此。社会学领域曾将其称之为疾病的“行为模式”。在20世纪60年代,它还被狭隘地约束在与医护相关联的行为谱系里,早期也曾被纳入个性化的疾病成因的描述之中。后来,柯瓦(Quah 2001:28)列举了三种不同的行为类型:
预防行为,即为了预防疾病所进行的活动;
求医行为,即身心不适的人为了明确疾病诊断,并寻求治疗的一系列活动,何时意识到疾病的严重性,关键症状的识别,何时决定即刻求医;
病后行为,即明确患者身份后对疾病症状和诊疗的反应,包括求医过程中的行为以及后续行动。
个体的预防行为有时也要与健康促进的行为相区别,它常常包括一些特定目标,特定措施,如接种疫苗、口腔护理或者乳腺自检,这类行为目标很明确,就是为了避免特定的疾病。而健康促进行为则是一些泛泛的有利于健康的生活方式,卫生习惯的倡导,如坚持锻炼、饮食节制等,也就是说,寻求更积极和整体诉求的健康。
1.“病患行为"研究的兴与衰
最早发起对健康向病患过渡的行为的研究,源于一些研究者意识到绝对健康几乎是海市蜃楼,身体的任何系统都不太可能处于一种完美的健康状态。大多数人都曾经历过这样或那样的病患苦旅,如果他们重视这些症状,就意味着他们进入了“病人”的角色。无论研究者采取平时的疾病症状调查(如询问“在最近两周,你是否有过头痛、足部不适、消化不良、背疼、牙疼、消沉……”),还是通过日记形式让人们记录与健康有关的感受以及时间节点,其结果都清楚地表明,日常生活中几乎没有人能摒除任何不适感,或者在一段时间里身心没有掠过一丝疾苦感。可是,并非所有这些有各种“疾苦”感受的人们都决定去看医生。他们意识到在不适与就诊之间存在一个拐点,如同“病患冰山”会在某个时刻浮出水面,而在这之前疾患只是水下潜伏的冰山,因此,被人们忽略的、强忍的或者自我处置的疾苦要比主动求医的疾病多得多,于是,这种“疾病凸显期的行为模式”(译者注:敏感或麻木)就引起了高度关注。研究者感兴趣的是:究竟是什么因素促使人们把身体的某些不适或疾苦的感觉判定为“我病了”?
在医学社会学的早期研究中,莫坎尼克(Mechanic 1968:116)将“病起时的行为模式”界定为“在不同的社会境遇中,不同的个体出于对病症的不同理解、评估而采取的求医行为(或不发生求医行为)及行为方式”。后来,它的范畴延伸到不仅包括人们对病症的认识和反应以及求医过程,还包括对疾病本身的反应和治疗,到最后几乎囊括了所有与健康相关的行为模式。至于“祸起萧墙”的开端(被认定的拐点),莫坎尼克认为“扳机子”包括症状的明显程度、可识别性、构成诊断的某些鲜明特征、严重程度、发生频率或者持续性。它们对家庭生活、工作和其他社会活动,以及病人的耐受能力,也会有一定影响。其他因素还包括现有的健康传播与健康教育水平,同时,置身于高技术的消费社会中,还会有某些出于技术和金钱考量的诱导性需求或动机、成熟的诊疗技术,以及采取某种诊疗所需要的花销(金钱或其他资源),这些都会改变“病人”门槛的高低。
研究上述行为模式常用的模型被称为健康信念模式(HRM)(Rosenstock 1974),偏于心理学领域,用来丈量健康到疾病的距离,考察人们是采取健康性对策,还是做出认病求医的行为选择,并描述病患者从开始意识到可能生病到随后确定生什么疾病(通过求医和诊断过程),到最后进入病人角色(接受自己确实“生病了”的事实)后的一系列行为变化过程,这个模式(HRM)后来还发生了一些变异。HRM模拟了就医过程中的二元动态决策过程:一个为意愿因素,另一个为实施因素。就医意愿包括对健康整体状态的重视,对各种危险因素的危害程度心存忧虑,对所知的病症危害高度敏感,以及求医预期相对乐观。实施行为包括不同年龄的行为特征,求医费用承受能力,医疗资源掌握的多寡(求医的难易),以及周遭的社会压力。意愿驱动代表求医行动的可能性,实施驱动决定了意愿是否会付诸行动。
这个二元因素构成的就医决策模型随后得到不断的修订,更趋完善,有些案例甚至成为经典。其主要改进向度是寻找疾病敏感性、反应性不同的社群的求医行为特征,尤其是在美国,研究者绘制出了不同的社会一经济群体所具有的不同的“病患过程行为模式”的框架图与路线图。显而易见,经济状况、受教育程度的差异不仅直接影响到人们对健康的定义和理解,还造就出不同的求医、遵医的行为类型。
不过,健康、医疗行为模式的心理学解释路径也受到质疑,因为它们的成果似乎都是在社会背景下归纳、抽象而成。另外,模型中的分析参数不够客观,肯定哪些因素、剔除哪些因素似乎都在人为的预设之中,难以摆脱先入为主的文化偏见。还有人质疑样本数太少,分析参数单薄,不足以支撑研究课题,如同近视的妈妈管束一群多动的孩子一样,依据这样的数据怎么可能预测出不同人群在不同的境况下千变万化的医疗决策选择,更无法解读人类如此纷繁复杂的医疗经历的奥秘。