健康的定义与生命的常态相关,源自古老的稳态理念。人们普遍认为身体的正常状态是有序的,而且其系统是可以自我修正的。病原体入侵令机体受损致使稳态破坏,构成了疾病。这一古老的理念在新的生物-心理-社会医学语境中愈加丰满。造成机体稳态的偏离不再是混沌的猜想,而是更加精细的知识证据。当某个系统受到某种特定物质的攻击,或者由于生物误差抑或来自外部环境的压力和意外引起功能失调,其自身的调节机制就开始运作了。回复到常态不仅包括人体一身心一环境达到平衡,而且还包括身体的功能与器官之间的内部平衡。当这种平衡被打破时,疾病就产生了。随着生态学的不断成熟,稳态理论将获得更多的重视。
米什勒(Mishler 1981)等医史学家指出,这一理论愈古老就愈思辨,更多的是哲思,而不是科学的要素。它与两种古老的学说一脉相承:一是柏拉图模式,即健康是身体所有进程与系统的和谐,而疾病是其失调状态;二是盖伦理念,即疾病就是躯体功能的失序与紊乱。现代医学出现之前,不仅在西方,世界上所有的地方(如中国和印度)都认为,健康是神明、环境和人体内部之间达成了恰当的平衡之后的产物。一旦发生不平衡就会导致各种疾病,通常须由补充缺失(例如通过饮食)或者去除多余(例如通过泄泻或者放血)来纠正。
健康的理论需要这样一个前提,即所有的生物都具有一定的应对环境变化的能力。有一个被普遍接受的观点认为:环境影响完全取决于机体的状态,机体能够或者说至少部分能够自我调节并发生变化。现代医学表明,在某些生理学方面,身体的确是一台能够自我平衡的机器。例如,当身体受到感染时会产生免疫反应,受伤流血时身体通过血管收缩来维持血压平稳。身体具有维持平衡的能力,或者更通俗地说身体有自我疗伤的能力,应该是评判其健康状况的一个重要指标。这些理念,其核心内容历史久远,而今正在不断地被现代医学的新发现所证明和阐述。然而,作为健康的整体概念,稳态却具有一定的局限性。不可否认它是健康的一部分含义,但是某些健康功能(例如生殖)是要打破稳态而非维持它,而且有些系统平衡被打破后即使在理论上也无法完成自我修正。我们承认稳态与平衡在某些方面是生命的重要指征,但是不能把稳态理念与广义的常态范畴相混淆。
4.健康作为一种功能态
健康作为功能态的理解的确比前述的定义有新意,因为它终于不再消极地寻找健康的负面因素。作为功能态定义的健康就是人们通俗理解的“生命中能够做什么”,指向基本的功能域。正如一位70岁的老妪被问及什么是健康时,她坦然回答:
健康就是能够行走更方便,而且当我的膝盖不那么难受时可以在屋里做点家务。
作为功能态的健康也可以解读为身体强健,任何功能都不受限制,想做什么或者需要做什么就能去做什么,日常生活的所有自然功能都能行使,而且没有痛苦。在这一点上,它与现代生态理论有着某些勾连,后者认为健康就是能很好地适应环境,且能与物质世界和社会进行良性互动。而不健康就是功能缺失或丧失,无论源自疾病、意外、年老体衰,还是从出生就存在发育缺陷。疾病就是适应不良,对患者本人和他们所属的社会来说都是功能缺失。
用功能态来定义健康的另一个流行的理论是把健康解读为“实现想要达到的目标的能力”(Porn 1993),其本质是适应功能。这种理解也存在明显的问题。正如利维(Levy 2007)所指出的,它很难划定一个简单的基准,.因为对于不同的人来说,即使是在同一时间同一地点,其生理功能也会因多种因素的影响而产生差异,而且,对一个人来说,很平常的一种期望对另一个人来说可能就是难以企及的目标。这取决于一个人想做或者需要的东西是什么:对于一个年轻的运动员和一个年长久坐的人来说,他们各自的最佳功能代表的是各自不同的体格状况。况且身体为法行使功能并不一定取决于其健康与否。如同厄尔德(1979:35)所言:“如果采用这种定义,那么假如一个人被卡在自动门里动弹不得,他就是不健康的。”
用功能态定义健康容易变成把健康解读为适应能力,而“适应什么”这个问题尚未得到解决。这一问题曾被以偏概全地回答为“日常生活的活动”,如行动能力、生活自理能力、工作适应能力。但这样就会把那些在肢体上、感觉上或者精神上有缺陷的人划归为不适应了,于是就会带来这样的社会歧视问题:残障人士(比如盲人和聋哑人)是否不健康?毫无疑问,这肯定会招致残疾人组织的发言人的猛烈抨击,他们会告诉你,任何残障者都会因不同环境而导致或多或少地功能受限:是环境使人不能发挥功能,而不是人有残障。
5.健康作为某种状况或境遇
有一个边界命题通常也会引起混淆:健康应该被定义为一种短暂的状况(我今天病了吗)还是一种长期的境遇(我基本上算是一个健康的人还是不健康的人)?人们可以自行对此做出明确的区分,这可以从以下情况得到证实:当回答礼节性的询问“你身体可好”时,回应通常类似于“我感冒了,但总体来说我很健康”,在回答健康问卷调查时,面对“你的健康情况是否很好/一般/不好”的提问,有时会得到一些难以归类的回答,譬如“我有糖尿病,但是我非常健康”。
这种区分与医学上惯用的急性和慢性疾病的区分方式并不完全一样。并非所有疾病都能被强行划归为这两种类型。也许有些慢病患者会长期经受某种急性发作的折磨,因为病程漫长的慢性疾病在任何特定时期都可能有不同程度的急性发作。健康状况多指个体当下的健康水准,以区别于(通常也相关于)其健康态,或者其总体印象的健康评估。健康态是一种中长期特性,只有当遭受严重疾病或者永久损伤时才会发生改变。换句话说,健康状况是一种即时可变的身心状态,它与健康态在两种情况下相互通约:一种是受健康态的影响而产生即时变化,一种是(因其具有代表性和发生过于频繁)健康即时变化的叠加效应使之进入另一种健康态,健康状况在这一过程中成为了其中的一个构件。
健康状况和健康态的分野可以用健康经济学家们常用的术语来参悟,健康有时如同股份或资产(类似于总体评估的健康态),有时则如同现金流(类似于即时的健康状况)。在这里,健康资本(参见36页)可以看做是个体或群体健康态(体验)的集合,包括疾病、意外、功能素乱、适应性的变化。