健康是什么:健康和疾病的成因—Day22

Tuesday, March 10, 2020

米尔德丽德,布拉克斯特

健康是什么

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3/10/2020 9:41:00 PM

百姓关于健康的意象千奇百怪,调查问卷的结果也千差万别,既然揭示内涵不容易,就可能转身去罗列外延,譬如将健康说成是“健康的日常生活”,包括“吃健康的食物,不抽烟,不喝酒”,以至于有些调查者会将这类答案从问卷中剔除,判定它们不切题。其实,让平头百姓为健康下定义实在是太困难了,许多人琢磨半天,仍觉得无法下笔,就旁开话题,转而回答“什么原因会导致健康?”似乎健康成因问题更容易反映普通人对于健康的认知,他们更愿意回答“怎样才健康”而不是回答“什么是健康”。国民健康观念的研究和讨论由来已久,其实也不必拘泥于健康概念的拷问,深入了解百姓对健康成因、疾病成因的认识,以及如何影响他们的疾病、健康观念也十分有意义。

由于对健康的早期研究是基于实际应用的目的(20世纪中期产生了健康的生物一心理一社会模式),所以这一诉求将研究的视点拓展到心理学、社会学领域,有这样的变化,源自对健康成因的追索,躯体因素、心理因素被归于内因,社会因素则是明显的外因。医史学家的研究表明,健康和疾病的发生学聚焦于生命活动的两极:一端是内源性的(对疾病的抵抗力,取决于个体的遗传性和易感性),另一端是外源性的(人们本质上是健康的,疾病的发生源于外部因素,魔鬼缠身或环境中有害物质的侵袭和感染)。在不同时期以及不同社会中,对于内、外成因权重的认同不尽相同,甚至会呈现出钟摆式的交替(一会儿高度重视外因,一会儿又高度重视内因)。20世纪,疾病谱由传染病转向身心疾病、生活方式疾病,内因分析学说又重新占据了上风,医学心理学派提出各种健康控制学说,将社会性学习理论运用到健康和疾病成因分析与建构之中,有人甚至还提出一个健康人群“两分法”:一类是“内源性的”人,他们认为健康和疾病是自身态度和行为的结果,因此主动权掌握在自己手中;另一类是“外源性的”人,他们认为健康和疾病是外部因素作用或者是运气的结果。这种两分模式虽然很粗糙,但对于健康教育、健康传播、健康促进、健康管理等社会工作有实际价值,因为这两类人的健康思维与行为取向截然不同。随后,心理学家推出了各种更专业、更详尽的理论。但不管怎么说,从内源性与外源性(内外、表里范畴),躯体、生物学径向与心理、社会、行为径向(身心灵整合)来研究健康与疾病课题,是医学的恒久主题。

在1980年代,如皮尔(Pill)和斯托特(Stott)在1982年、1987年从事的研究就使用类似的粗分法、两分法来研究威尔士地区“底层工人阶级母亲的健康观念”。他们使用一种“生活方式特征指数”将研究对象分为“生活方式决定论者”和“命运决定论者”。那些“生活方式指数”低的人不认为任何个人行为都能影响健康并导致疾病;中等指数的人则认为健康、生病与愚蠢或失措的行为有关;指数最高的人则相信健康完全归功于生活习惯的改良并采取了有效的防病措施。生活方式决定论者主动谈及自己参与促进健康的活动,希望汲取更多的健康知识;而“命运决定论者”认为健康就是能“继续过日子”并完成人生的义务,他们完全听从于医生的建议。

上文提及的对苏格兰年长女性的研究,后续又做了更深入的研究来分析她们对“健康成因和病因”的理解(Blaxter 1983),针对她们自述的生活过程和病史中提及的每一种疾病,以及她们自述的病因,都进行了分类研究,目的不是弄清她们的医学知识有多接近于教科书的“精确”,而是为了厘清她们对于健康成因和疾病原因的认知。她们在问卷中谈及的疾病可以被分为以下几类:

(1)传染病和环境因素。特别是在谈及她们的童年时代时,也就是在1920年代和1930年代。那时传染病发病率很高,所以揭示这些病因是容易理解的。但是外部环境因素不只是传染源,还包括气候、污染和工作条件。

(2)遗传因素或家族倾向(两者不能完全分开)。她们的自述疾病所占的比重比医学关注的实际情况要严重得多,复杂得多。交谈中她们有一句口头禅:“我们都会受到祖先遗传的影响,不是吗?”

(3)继发性疾病与伤害,多为外伤或者手术。身体的损伤及疾病具有连锁反应,任何身体防御功能的削弱或损伤都会加剧这种“多米诺骨牌效应”。跨越了妊娠阶段的女性在回忆当年怀孕分娩的故事时常常感叹:“一个女人生过孩子以后就再也不是从前的她了。”此外,非治疗性药物(如避孕药)也是导致长期不适的罪魁祸首。

(4)应激反应和心理因素。这些女性非常注重身心的联系,几乎任何疾病都可能将全部或部分原因归罪于无法排解的生活、工作压力。她们总是自责:“原因在于我总是在担心”,或“这是由于我精神紧张造成的”。

(5)被遗忘的贫困、饥饿、低贱的生活。对于接受调查的女性来说,这些因素是危害健康、导致疾病的元凶,譬如居住条件差、风雨无遮、食不果腹、衣不敷体,还需要承担繁重的、有损身体的工作。在她们看来,忽视自身的健康是一份代价,一份责任,也是一份无奈。她们事后的回忆总是:“那些年月,你没法考虑它(健康),你不得不那样做,你要养活孩子们,要照顾一个家,情况就是那样。”

(6)个体固有的易感性,非遗传或家族性。这类人觉察到自身的某种特别因素是导致病魔缠身的原因,但是她们很无奈,对此的解释是自己无法避免它:“我就是这类人。”她们抱定一种自己“容易”得某种病的想法。

(7)自身行为无拘无束的后果。如贪食引起的超重,吸烟、吸食大麻、性滥交等,其危害是众所周知的。

(8)自然发生的退化和衰老。这些女性对于健康的明智认识使得她们能坦然面对衰老,她们认为健康状况变差是随着自己日渐衰老而必然发生的自然规律,而且随着年纪越大,健康状况会变得更糟。调查中常听到这样的诉说:“你瞧,我年纪越大身体就越差,所以现在这对我也没什么了。你看,我都47岁啦……”但是,“当下发生”的变化不应这样解读:突发的躯体变化是疾病降临的危险信号,应该及时就医。

如同前面介绍的威尔士女性健康研究的案例,这里也有一类特殊群体符合粗略的两分法,这两类人的共性是她们的生活环境决定了她们对健康、疾病成因的理解。皮尔和斯托特指出,同样的健康、疾病境遇,一组人认为是命中注定,另一组人就可能归因于外在的危险因素。

探究一般大众(非特殊人群,特别是生活处境更劣势的人群)关于健康和疾病成因的观念,有许多成熟的研究方法。例如,斯丹顿?罗杰斯(StaintonRogers1991)就使用一种“Q-分类表”来评价人们的健康、疾病理念。具体方法是:采集尽可能多的关于某种事务的各种各样的观念和说法,让人们对其进行分类。从中可以发现不同的类型和“另类”,代表着人们对于健康成因的不同看法。这其中有三种类型较为普遍,第一种学说认为“身体就是机器”,医学语境中的疾病是自然存在和“真实”的;第二种是“精神(魂魄)力量”说,认为人的灵魂对于健康有着重要的控制力,并强调道德的升华与堕落对健康、疾病的影响;第三种是“强烈的个人意志”学说,强调个体意志与选择生活方式的权利。所有这些类型都通过个体与社会的相互作用来解释疾病与健康。一些模式认为个体对于自己的生活环境是有选择权的,因此健康状态是个体的环境抉择的后果,而另外一些模式认为生活主要受个体社会阶层的制约。斯丹顿?罗杰斯还指出,由于健康和疾病的成因有内外之分,因此,人们对于健康和疾病成因的解读就会截然不同。

毫无疑问,在人口水平上开展研究很有必要。在英国,健康与生活模式调查(Blaxter1990)用来研究健康和疾病的成因。问卷包括一系列特定疾病的成因的问题,还有问及什么因素导致他本人健康或是不健康,以及当下的人们的健康水平,就整个社会而言是更健康了,还是更不健康了,成因又是什么?上述问题的回答归纳到一起,最终形成关于健康和疾病成因的观念性分类意见。从这些意见中可以看出:人们都倾向于寻找哪些原因作为健康或疾病的主要成因;作为一种社会意识,健康究竟是由个体之外的因素控制,还是由自身原因主导;他们是否认为不同的环境中健康的成因也不同;个人的健康状态和经历(可以通过对调查资料的“二阶”分析获得)如何影响其对于健康成因的认识。

对于健康的不同解读方式将有后续分析,上述调查问卷资料反映:生活方式、行为方式目前被人们视为最要紧的影响因素,包括饮食、吸烟、锻炼、药物、饮酒,几乎所有的年龄段和社会阶层的人都认为这些是健康和疾病的主要成因:由此可见,健康教育中关于健康自身责任的教育是深入人心的。另外,健康状况的改进归因于医学科学的进步、新药的研制、护理体系的完善、更好的健康教育,持这种观点的大多是年轻人和受过良好教育的人士。当然,也不可排除外部环境与压力的影响,当下,日益加剧的工作压力,越来越严重的污染和恶劣的生态环境已经在蚕食人们的健康。尤其是压力、生活节奏,以及各种心理因素成为隐形的健康杀手,几乎所有的疾病都与“压力”有关。当然,调查中还有一长串不太引人注目的原因,譬如基本的生活境遇,无论是贫穷还是富裕,都被普遍认为是健康促进而非恶化的成因,也不曾被认定为特定疾病的成因(尤其是在老年人和生活较贫穷的社群里,这些人常常被界定为弱势群体)。

在斯丹顿?罗杰斯的调查者中,健康观念出现了弹性,随着提问的内容和方式不同而变化,无论关于健康体验,还是对疾病的解读,面对不同的问题或主题,人们的意识也在改变。当问题涉及某种具体疾病时,检讨行为方式的回答占了主导:譬如饮食不当、缺乏锻炼、无法排遣的生活紧张与工作压力,这些几乎是导致各种慢病的原因。但是当被问及自身的健康和生活境遇时,极少人列举上述原因来回答。导致自身疾病的原因各不相同,十分复杂,并不能全怪罪自己的行为,如饥荒、自然、社会环境的恶化就不是个人行为所能左右的,它们牵系政治、社会或经济原因,并且对社会整体健康构成威胁,但是很少被看做是个体健康或疾病的原因,几乎也不会用来当做某种具体疾病的病因。

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