影响医疗行为(就医与遵医)的内在动机和利弊权衡都取决于研究对象的心理感受,并且因社群的不同而不同。一般来说,对于某种传染病危害性的认知可能与年龄有关,而对病症的严重程度的评估不仅取决于这种疾病的临床表现,还取决于这种疾病对其社会身份、躯体功能的困扰程度:比如,关节的轻度僵硬,对于一位钢琴演奏家来说可能是天大的危害,而对普通人而言可能完全无所谓。同样的病痛,对于不同的文化群体来说引起的反应可能截然不同,特别是在美国这种多元文化的社会,在1950年代和1960年代,就有研究表明不同种族和文化背景的美国人对于疼痛的反应存在明显的差异。此外,职业差异(运动员、重体力劳动者)也会影响人们对疼痛的反应。这类研究表明,就医的文化差异主要源于人的社会化过程,即人们如何直接或间接地受到自己所属的社会群体的价值观的熏染。女性和男性幼年时期所受到的不同性别角色的教育也被认为造成了他们成年后对疾病、痛苦的不同反应。
对于病症的不同理解也取决于所处的生活环境和自身健康体验的积淀。如果某种境遇多次被经历,并且习惯于按照某种固有方式处理,那么类似的情形再度发生时就会沿着某种思维与行为定式来应对。库斯在他的研究中就谈到过一位“里根维尔”妇女的故事:
她自述了自己多次患感冒和丈夫患疝气的经历,但是,这些疾病到底意味着什么,她并不明白,甚至感到有些迷惑。她依据家庭健康习俗,认为脚踝肿胀和气短不是什么大事,用不着为这些去看大夫。她母亲去世前常犯脚踝肿胀和气短的毛病,但是也没见她去看大夫。
一个人对于病症的重视,在相当的程度上取决于他对生活中其他事物的感受程度。病症一开始只是影响个人的日常行动,随后就会引起周围人,尤其是家人的关注。因此,对疾苦是否敏感与求医行为的主动或被动首先会受到家庭健康习俗、家人评鉴的复杂影响。在某些情况下,亲朋好友可能会促成病患者认识或重视某种疾病;当然,他们又可能会坚持自己原初对疾病的把握,极力为自己辩护,声称某些病症不存在,或者程度很轻,不算什么大病(“你就是工作太累了……压力太大了……需要放个假休息一下啦”)。聚焦于家族内部或者个人的社交圈子内探讨公众健康意识和疾病观念,在当下成为社会学中一个很有前途的研究领域。早期在威尔士开展的一项研究(Robinson 1937)就表明了这一价值,这项研究的具体内容是让母亲记录家族里每一天发生的新的病症或者与健康有关的事件、所采取的应对行动,以及母亲自己对此的看法与想法。这一田野调查生动地展示了在一个家庭中压力与应激是如何形成的,对于疾病的观念是如何演变的,以及医疗决策的复杂性。不仅如此,职业因素对此也有重要的影响。其实每一个人都有一种天然的思维定式,都希望尽可能地对出现的病症进行逻辑推理,并注入“理应如此”的结论。这种使病症“合理化”的可能性,以及所采取的应对形式,取决于这个人生活在哪种特殊的社群之中。从事重体力活的人会认为自己腰酸背痛是很正常的,长时间加班工作的人会觉得自己感到疲劳是意料之中的,许多病症的出现并不一定都归罪于衰老和外部损害。如果某个症状没造成太大麻烦,而且某个不是疾病的简单理由就能解释它,那它就可能完全被忽视掉了。
2.求医行为:从人到病人
自主动去看医生开始,人们就踏上了确认自己病倒了的求医问药阶段,也踏上左拉所谓的“从人到病人之途”。何时,以及何种理由确认自己的病痛需要寻求医生的专业治疗。即使大家对于疾病的成因、诊断不存在什么异议,该采取何种行动来应对,还是会有很大差别的。在《社会制度》(1951)一书中,帕尔森用一种理论性的框架——“疾病角色”一来描述可能生病的人的行为:他是患者,与医院、医生以及医疗社区之间形成一系列关于权利、义务和特权的契约,前提是病人身份的确立。为了获得成为一名“病人”的称号和权利,为了被合法地认定生病了,他们必须符合这一角色所要求的条件。他们有义务:
?期待痊愈或康复;
?主动求医并在诊疗过程中遵从医嘱。作为责权利的对称,他们将获得或放弃相应的权利和责任。他们:
?将不得不放弃一些正常的社会活动和责任;
?将被大家视为需要他人关怀、照顾、悲悯的对象,并因为愚病而免于承担某些法律和道德责任。
但这并不是说实际生活中就必然发生这些情形,而是作为一种理论模型来探讨,试图列举一堆与病人身份相称的功能谱系。对于这一理论与方法的批评不一而足,后来还转变成了对它的抱怨,因为从临床经验来看,它并不符合实际发生的情况。特别是慢性疾病更难适合这种框架,因为病人也许从未指望痊愈或康复。它描述的是无助的、被动的、不负任何责任的病人。此外,对于“疾病冰山凸显”的研究表明,认定疾病(病人)的地位(角色)不仅仅包括到医院求医,还应包括家庭中的自我诊疗,与周围非专业人士交流与咨询,以及非职业化的治疗。正如左拉(1973:679)所指出的:
实际上每一天我们的身体都有可能感受到很多不适。但是只有其中很小的一部分才会真的让我们劳神去看大夫。我们究竟会为哪些病症去专程看大夫,哪些不去看大夫,决定因素既不是这些病症单纯的萌生,也不是它们越来越明显;既不是它们医学上的严重性,也不是它们带来的客观上的不适感。到底是什么把一个人转变成了一个病人呢?在日常生活中一定发生了“某些关键事件”,才使得一个人决定去寻求帮助。透过那些连篇累牍的文献中记栽的对疾病症状的麻木或治疗上坚持求医不如求己,而迟迟不去求医的例子,我们也许可以断言,对任何一个社群来说,延迟就医都是统计学上的常态(大多数情况下概率很高)。
如同天平上总会有一个平衡点,就医行为也有一个临界点,过了这个点就会触发求医行为,人们就会主动去医院看病。于是问题的焦点不再是为何人们要去看病,而是变成了他或她为何非得在那个时间节点去看病?左拉认为下述几个“触发点“决定人们何时去求医:
?导致了人与人之间的关系危机;
?明显感觉影响到了社会关系或个人关系;
?得到其他人的鼓动和压力;
?感觉影响到了职业生活或躯体活动;
?症状感受的时间积淀超过阁值,为症状持续或重复出现设定了一个外部的时间标准。
早期关于“求医决策”的文献大多基于“生物医学模式”,关注决策时的逻辑自洽或技术正确。但是,对于出现了明显的病征,患者应该如何往前走的案例,行动逻辑的前提则转向许多疾病以外的因素一并非简单的病症的客观严重程度及预后,而是这个人下一周的工作生活计划,是病症的苗头真的预示着严重疾病的来临,它对个人、亲朋好友、雇主会产生怎样的影响,是生活大厦整个结构的动摇。逻辑正确的决策过程需要掌握可能后果的所有信息,这对个体而言似乎是遥不可及的。求医的决策过程充满了左顾右盼,瞻前顾后,一直持续到最终一分钟,他才决定是否去看医生。
许多研究表明社会压力是导致人们的求医行为的一个重要触发点。当然,正是压力促成了疾病的发生,反过来疾病又带来了新的压力。可能的路径是,病征的出现让人感到身心困扰,患者不胜其扰而产生心理社会压力,最后做出就医的决定。有证据表明一次额外的压力会令人对以前忽视的症状重视起来转而去求医。但只有压力累积到某个阈限,人们才会打定主意去就医。
但求医的决定很少是凭臆断孤立做出的。美国社会学家弗莱德森早先描述过这一过程:
在寻求帮助的过程中,患者可能向身边所有的人寻求咨询,这是一张宽大的人际网,一开始只是向亲近的家庭成员做征询,随后有选择性地向自己信任的友人(可能不是医生)征询,最终去看大夫。这个就医顾问团队是人们日常生活圈子的基本构成,对于寻求何种就医方式及路径产生影响,被称之为“生活圈征询结构图”,它与这一过程中涉及的文化习俗叠加在一起,构成“生活圈征询体系”。(Freidson 1960:377)
现代卫生制度和媒介社会将这一囿于个人生活圈的健康征询半径延伸到社会服务系统,此时,家人和熟人不足以提供有效的医疗决策咨询。公共传播的健康与疾病信息、医疗资讯越来越多,获取信息的渠道也越来越广。新兴的互联网就提供了海量信息,从专业的、学术的,到非专业的患者自助网站,应有尽有。在互联网搜索引擎中输入一个常见病词汇,例如“糖尿病”,成千上万的搜索结果就会顷刻涌现。置身于资讯海洋,咨询决策不是失之于少,而是失之于多。为了帮助百姓走出信息“迷宫”,需要加强评论和排序,以便过滤形形色色的商业信息,好在当下有些政府网站和企业网站都在页面设计上下足了工夫,倡导“从人到病人”的人文理念。替代疗法、辅助性医疗行业的管理也变得越来越规范,病人识别起来也更加容易。因为在大多数现代医疗体系中,通过健康传播推动公众理解医学,已经成为政府卫生政策的基本诉求。另一方面,健康人与病人之间的角色差别正变得越来越微妙(详见第六章)。