莫坎尼克(1968:86)曾就“病患事件”的确立与把控做了精辟的社会学分析:
在社会学家眼里,包括病患事件在内的大多数人类活动都能在一个共同的价值与行动框架中寻求自洽,并得到解释,所有对事件的反应和行为都表明人们热衷于参与并力图掌握环境和自身的生活。病人(莫坎尼克后来又加上了与病人打交道的专业人士们)在疾病诊断过程中的许多反应和行为都能用这一社会学原理来解释。
但是,20世纪中期的研究和理论都聚焦在社群和文化差异方面,人不是一个抽象的概念,而是跟国家、地区、种族、性别、教育程度等社会属性联系在一起的,他的观念、行为必然受这些因素的影响与制约。一旦这个“人”变成了“病人”,他的意识、行为都会在治疗过程中得以体现。如何跟医护人员协同,甘愿处于被动、从属地位,做好一个配合者或者搭档?社会学研究的关注点转变为病人是否遵从医生(顺应性),并试图用非理性原因来解读不遵医行为。难道这仅仅出于病人的无知,只需改进健康教育?还是反映普通人与医学家之间存在观念冲突?还是病人出于对掌握医疗决策控制权(医疗家长制)的医生心存不满、试图用个性的手段重新获得某些控制权?不过,最近对此类研究出现了新的评判,认为其虽然有实际价值,可以为改进医患沟通提供帮助,但仍无力破解医疗决策中某些人顺应或反抗行为产生的可能性和必然性问题。
在生物医学模式宰制中,人们关注的疾病角色、病人角色,乃至医生的角色都是基于生物学语境的解读,都被镀上特殊的生命对象化、客观化,以及还原论等认知光环,其中,人们的行为模式也可以看做是疾病的生物医学模式的投射。如同弗兰克(1995:11)指出的:
帕森斯的病人角色学说告诉我们,患者把自身疾苦经历的特殊性、丰富性简约为医学归期出的一般性的要点(译者注:诊室里,患者丰富的“疾病叙述"常常被医生归妨为只有几个字符的“主诉现实生活中这种简约不曾遭到质疑,人们认为专业化的归纳有助于准确地认知、把握疾病的规律,即使丢弃一些信息也是必然的代价。只要能达到所希望的治愈疾病的目的,个体疾苦的体验被群体经验所统合是值得的。但是,随着人类疾病谱从急性传染病占先逐渐转向慢性生活方式疾病占先,医学进入后群体化时代,患者的自我意识也在发生变化。他们长期浸淫在慢性病之中,疾病感受的独特性、疾苦体验的丰富性让他们意识到自我疾病经历的特殊性没有得到充分认可,于是就出现了后现代语境中患者对疾病的“再申诉”。
1970年代和1980年代的许多文献,还包括一些当下的医学和药学文献,都涉及了患者的“遵从性”,或者具体到病人是否接受医生的建议或按照医嘱服药,这些文献试图揭示病人的依从性及其影响因素,如在多大程度上受到诸如年龄或是教育水准等因素的影响。在这些研究报告中,“不遵医嘱”通常被看成是病人的错误,不是出于无知就是误解。那些与医生建议不一致的行为都是不合逻辑的或错误的。于是,病人被分成了两类:听话的和不听话的。一般来说,这种研究的结果存在许多不确定性,要么互相矛盾,要么结论似是而非,而唯一确定的发现是绝大多数病人并不按照医嘱服药。
近年来,学界对于这类研究提出了诸多批评。因为如果把遵从性定义为病人的行为在多大程度上与医生的意见一致,这只是从医生的角度而非病人的角度来看问题,有医生中心论(家长制)之嫌。其实,临床上很难把病人简单地划分为遵医嘱和不遵医嘱两大类。于是提出“顺应性”这个新的尺度,这个概念的优点是它隐含着一种更加主动和合作的参与姿态,尽管它仍然把所谓“正确的”行为作为金标准(正确性是可质疑的),但依然是一个进步。传统的遵医观点忽视了普逋人对治疗方法和手段的独立理解以及它们在个体生活中的位置。病人对医嘱的顺应性不高,也许恰恰有一些合理的原因,比如病人认为某种治疗没什么好处,副作用太大,或者在病人的生活中有其他更重要的事情去做。在初级保健中常用的另一个词是“协同性”,指的是医生和病人之间通过协商达成一致,这种基于医患协商的遵医效果要比让病人单方面服从医生指令好得多。