健康是什么:诊疗中的行为模式—Day29

Tuesday, March 10, 2020

米尔德丽德,布拉克斯特

健康是什么

1032

3/10/2020 9:36:00 PM

本书第三章讨论了疾病观念与反应的复杂性,由此不难理解,对于疾病的应对远远不限于病人是否理解或者服从医生的指示这样简单。

探究人们生病之后如何应对,当下的结论主要来自于对某些慢性病(糖尿病、心脏病、哮喘、高血压和癫痫等)病人群体的行为研究。这类研究发现,尽管许多病人拒绝遵照医嘱去做,但是他们这样做不是简单的不听话,而是出于疾病自我管理(对自己负责)的需要。例如,对于不按处方要求服药(拒服、增减剂量)的解释,可能是为了验证自己是否真的患上这种病,医生的诊断是否正确,以及探究疾病的预后,同时也出于日常生活方式自我管理的考虑。一个值得注意的倾向是,许多非处方药常常被病人自己用来当做诊断和治疗疾病的工具。

除了这种聚焦于医嘱顺应性的研究以及那些描述疾病反应性的研究,对于人们生病之后采取何种行动(实际上做了什么)的研究并不多见,根本无法与人们的疾病理解、疾病叙事的研究(见第三章)相比。其原因可以追溯到病人角色的确定在一段时间内是游离的,人们往往拒绝承认自己是病人,或者被动成为病人(无法划定病人行为的起点),其次也缺乏新的理论和方法来描述、记录病后行为(包括遵医行为及顺应性)。在第三章中,我们讨论过,疾病叙事的方法对于呈现疾病对人们日常生活和行为很有价值(译者注;目前已经发展成为叙事医学)。但是,这一领域的社会学研究似乎偏重于疾病而不是健康,但实际上仍然缺乏慢病、重病的疾病体验资料。拜瑞(2001:38)评论道,人们谈论疾病时总是惜墨如金,不愿披露生病过程中的行为细节和真实体验,只关注伤病器官的修复及功能的恢复,而不愿谈及疾病中“那些平淡的经历”,人们认为它们与治疗与康复无关(译者注:叙事医学正在颠覆这些认识)。

不管怎么说,对于慢性疾病的研究还是让我们深究了健康的意义。拜瑞(1982)的“自我经验断裂”学说影响不小,该理论指出慢性疾病不仅冲击了个体的自我意识,使得其社会身份发生分裂或破碎,而且改变了他的社会关系和实际生活。凯德雷与格林(RadleyandGreen1987)发现了人们应对疼痛和慢性疾病存在四个象限:分别为顺其自然、积极抗争、自我解嘲(因祸得福)、与世隔绝。这四个象限存在两个轴向,一个轴向的两极分别为抵抗或接纳疾病,另一个轴的两极则表示社会心理的积极或消极。例如,“顺其自然”型喻示病人接纳了疾病的存在,但其社会心理不够积极,这种病人的社会角色不确定,出现在患病早期,有更多的选择系地。“积极抗争”型表明病人接纳疾病,而且社会心理开放积极,愿意增加各种活动来与疾病抗争。“与世隔绝”型则代表病患个体不但抵抗疾病,同时也放弃积极的抗争活动(可能因所患疾病严重等缘故)。


另一种理论模型,与患者的体能呈现相关,该学说源自弗兰克。他认为:

当人们生病时,不能如往常一样呈现自己的体能,似乎过去的身体功能消失了(伤残之躯无法完成原来的基本功能,如取物、受力)。患病时身心一定会遇到障碍,此时,疾病之躯会寻找新的方式来面对这些问题。(Frank 199528

随后,弗兰克提出四类问题,每一类问题背后都包含一种行为,及其一系列对应的反应。依此把病人划分为四种类型,但在现实生活中,这不可能是理想状态,实际上每个人都是几种类型的混合体:

(1)控制问题。在生病的过程中,我们的身体功能经历了从完全可控到完全不可控的过渡。先是功能衰减,然后是部分功能丧失,疾病的尽头是身体控制力的完全丧失(死亡是心肺脑功能的完全丧失),如病体的大小便失禁,呼吸短促或记忆力下降(进而失忆),震颤、麻痹以及抽风等。高夫曼(1967)指出,功能失控的后果不仅是活动受限,还会使人的人格蒙羞,而他人对病者的歧视态度显示了社会心态的矛盾(一方面同情弱者,一方面鄙视低能)。当事人迎击歧视的反应各不相同。要做到安之若泰需要强大的意志力和心理调控力,或者表现出常人期待的谦恭,并试图重获部分控制能力,或许也有人故意表明病后功能羸弱,低于常人,以便博取社会的同情和悲悯。当然,功能丧失的部位与程度不一,功能恢复(重新获得躯体控制力)的情形也各不相同,病者对外界的应对也大相径庭。

(2)身体关联性问题。患病的身体常常遇到了诸如“我还拥有某个部位的身体吗”,“这部分躯体(器官)还是我的身体吗”的疑问。弗兰克指出,影像学和诊疗设备在现代医疗中的广泛应用凸显了局部损伤,强调了作为被观察对象的他者的身体(译者注:以镜像的身体遮蔽真实的身体),割裂了躯体(他我)与病人(自我)的关联,这也是替代治疗(凸显了身体的完整性)流行的原因之一。不管怎么说,病时身体的关联性发生了本质的变化。

(3)与他人关系问题。人际关系作为疾病困惑,指的是人们身心灵完整性体被破坏,躯体疾病的同一性与情感疾苦的差异性造成的社会身份错位,造成社会交往的困境。人在生病时,一方面要忍受个体病痛的折磨,另一方面也要与他人(家人朋友)共同分担疾苦经历,社会交往在理解与误解、爱与厌恶之间漂移。个体疾病在本质上是个别的和单独的,但自我与他我的二元身体互为依存。

(4)欲念问题。弗兰克指出:生活中诉说的“我想要什么”表示一种欲念的张扬,而各种欲念和愿望常常通过躯体得以表达。生了病(伤残)的躯体可能就此失去了欲念和祈望,可能“不再自我欣赏了,病人担心自己不再配有干净的牙齿和新的鞋子了”。而另一方面,疾病也许会导致人们开辟新的欲望之疆(译者注:譬如肺结核常常造就高度敏感的爱恋)。

上述这四类“问题”,构成病后行为的四种象征。所谓“驯化的身体”主要是通过自我的约束来规范行为,核心问题是能否有效控制自己的身体。接受治疗是一种策略,目的是重新获得对身体的控制权。疾病导致了个体行为的自我封闭,瞬间变成了“那个”身体(指生病的身体),与正常的躯壳脱离了关系,并就此失去了正常的欲望(译者注:也失去了生命的活力和积极的人生)。影像医学展示的“镜像中的身体”,虽能洞悉身体格局的走势,但这里的身体只是形态的,而非功能的,流行文化中可获得欲望的镜像。不过,被疾病“支配或宰制的身体”因为功能的弛废不接受其召唤。于是躯壳与欲念分离,并由此断绝欲望,寻求他者的支配。弗兰克指出这种表现形式在疾病叙事中不常见,但是在疾病进程中很常见,即使在某一时期内。在这一过程中,通过自我(躯体与欲念)对话达成“洵通的身体”是一种理想的归宿,尽管前景不可预测,但这样的对话仍力图使身体(身心灵)保持关联性。于是,生病的身体“通过与其他身体的关联构建完整的人性,弗兰克强调:这四种分析模式既不互相排斥,也不能概括全部事实,实际情形都是各种类型的混合。无论如何,它们都提供了系统解读病患行为格局的模型。



版权所有 ©2018 智医创工具 All Rights Reserved. 沪ICP备12048712号-4