健康是什么:健康不平等的本质与范围—Day36

Tuesday, March 10, 2020

米尔德丽德,布拉克斯特

健康是什么

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3/10/2020 9:31:00 PM

在此,我们关注的是理念而不是数字,描述社会“不平等”的数据库是极其庞大的,尤其是在英国和北欧国家,欧洲的其他国家数量稍微小一些。这里的案例只是为了说明如何采证,继而说明健康不平等是如何定义的。

在欧洲,通常采用基于职业的社会阶层或社会经济地位指标来表示不平等的状况。这种分类法在英国已经使用了将近一个世纪,用来描述社会不平等性的分布梯度。虽然这种方法难以适合现代社会日益变化的新格局,但是它在提供比较数据的连续性方面仍然具有相当的优势。

最初采用的是英国劳工总署的职业分类,从社会分工Ⅰ类,即专业技术职业,到社会分工V类,即无技术含量的手工职业。这种分类可简化为“非操作性的”或“白领职业”(社会分工I-Ⅲa)与“操作性的”或“蓝领职业”(社会分工Ⅲb-V)。

这种分类面临的问题是无法包括不在就业登记范围内的妇女、失业者、儿童、学生和老人,于是在2001年,一种新的国家统计局社会经济分类系统在英国启用。许多其他国家有类似的系统,用于研究其国家的职业结构。在美国,常用的是收入加上受教育程度的组合分类法。

社会经济指标,例如收入、教育程度、工作状态(与职业不同)、住房所有权、物资拥有权,或者居住地等这些都可以算是构成社会阶层的一个部分,每一部分都可以作为独立分类项来显示健康的平等状况。虽然每一部分都无法独自代表某个阶层的整体状况,但是都能表达特定的相关性。种族或者移民状态是尤其重要的类别。下面是关于健康不平等的程度与本质的某些典型现象,仅作为案例来呈现:

?在英国,最高社会阶层的预期寿命比最低社会阶层的人长9年。尽管不同国家之间的比较在社会阶层的定义或者数据的准确性上存在许多问题,但是在西方发达国家进行的所有比较研究都得到了类似的结果。例如,昆斯特等(Kunstetal.1998)比较了11个欧洲国家中不同阶层人群的死亡率。就45~65岁的男性而言,劳动阶层比非劳动阶层高出的死亡率,在瑞典、挪威、丹麦、英格兰和威尔士、爱尔兰、意大利、西班牙和葡萄牙大约一样(5~7倍)。芬兰和法国的这个比率倍数最为糟糕,分别是9.8倍和11.5倍。

?在一个国家内部,某些地区与其他地区相比,也会长期处于健康上的劣势。在每一个区域内,都有可能存在由于某种更严重的物质或服务的缺乏所导致的更高的死亡率;但是就任何给定的物质或服务的缺乏而言,其所导致的结果在不同的地方仍然存在着差异。

?对于疾病的体验尽管并不一定跟死亡率的表现一样明显,但也会随社会阶层的不同而不同,在一个来自英国的全国性调查中,年过40的人中,劳动阶层有64%评价自己的健康状况是“一般”或“差”,而非劳动阶层的人中只有52%的人这样评价自己的健康状况(Cox et al.1993)o

?无论何地,少数民族或者移民的死亡率一般都比主流人口的死亡率要高。在美国,2007年非裔美国人的预期寿命是73.3岁,而白人是77.9岁。

?男性与女性之间的差别是明显而普遍的:在所有已排除了分娩因素带来的巨大死亡威胁的国家里,女性的寿命都长过男性。但是,她们也可能患上更多的疾病。既然在一定程度上男女之间存在生物学差别,那么在多大程度上男女之间的健康差异可以定义为“不平等”就自然而然存在争议。

最近几十年来,关于健康不平等的两方面的统计数据引起了特别关注。一是对社会阶层死亡率所做的统计,不平等的程度看起来是在加强。许多主要死因的差异不断扩大的趋势也很明显。需要弄明白的是,虽然在许多发达国家,实际上已经没有绝对的物质或服务的匮乏了,但是健康中的不平等仍然一直存在,甚至变得更加扩大化。

二是关于所谓的健康不平等的“连续梯度”或“细分结构”问题。某些物质条件极度匮乏的国家的民众,或者发达国家中的少数贫穷者,他们的健康状况差或者预期寿命短不会出人意料。需要弄清楚的是,“阈值模型”并不适用于此,也就是说,健康的“不平等”状态并非只是与物质匮乏相关,即低于某一平就会困扰健康,因为即使在相较富裕、绝大多数人的生活水平超过这一阈值的社会里也有健康均衡的问题。生活在贫困线以下或者生活在有害环境中的少数人与生活条件在低线以上的大多数人之间并没有一个明确的断裂带。相反地,无论何地,在社会经济地位与健康之间总是存在一个连续的关系:健康是按照社会阶层从低到高呈梯度分布的。这不是一个新的发现:从最初使用社会阶层化的死亡率来统计国民的健康数据时人们就已经发现这一点To只是最近才发现这种分布规律也存在于(尽管不那么明显)其他人群,对于疾病体验以及死亡率的梯度变奏也存在于英国的某些职业(如公务员)的全部级别中(Marmot and Feeney1996),由此看来,它是一个全球性的现象。

1970年代以来,重要的争论都体现在健康观念的变化方面,人们发现疾病的易感性与社会阶层的不平等相关联。譬如更多的环境污染、更危险的工作环境、容易接纳吸烟行为,以及普遍的营养不良,都可以用来解释某些特定人群的健康受损,但是,研究者对样本做社会阶层化处理后,发现死亡率的决定因素还不止这些,还另有一些因素需要引起重视,这些因素包括生活抗压能力、对生活的掌控力、逆境中对于苦难的韧力与自愈力(译者注:由俄国医学社会学家安托诺夫斯基提出的健康重建理论中论及的底层家庭与个体对于苦难的忍隐与自愈力),以及其他心理素质,这些研究着力探究与健康不平等的分布模式相契合的普遍原因。虽然单个致病原因作用毋庸置疑(例如吸烟率在不同社会阶层是不同的),但是健康在不同社会阶层存在差异的一般规律都与该人群疾病易感性的普遍差异相关联(Marmot et al.1984)。这一研究的意义在于将人们的注意力从关注单一的不健康行为,或者单纯强调特定的病原因素,转向更广阔的社会心理范畴。

近年来,有专家建议不应将聚光灯全都移向非生物因素,研究的关注点还应当回到特定疾病的流行特性追踪和死因模式分析上来。例如,戴维,史密斯等(Dowey Smvth et al.2001)通过社会阶层不平等的生命境遇的研究,指出不同阶层死亡率差异的整体数据取决于几个重要的致死疾病(心脏病、中风、肺癌和呼吸道疾病)的表现,这些数据呈现出明显的社会经济阶层的差异。在过去的一百年间,这些疾病在人类疾病谱中的地位变得越来越重要,发病率的社会阶层分布也逐渐产生了巨大差异。不过,具体情况还应做具体的分析,不可一概而论,不同的个体有不同的作用方式,有些缘于生命早期贫困生活条件的干扰,有些受到成年时生活方式与行为、环境的影响。这些疾病都是危险因素长期干预的产物,它们因社会阶层不同而呈现出不同的分布特征,但都与其所处的社会环境息息相关。对某一特定疾病的深入研究有助于揭示社会阶层不平等所导致的健康不平等的复杂规律和疾病模型,从而跳出一般性结论。

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