健康是什么:新遗传学—Day42

Tuesday, March 10, 2020

米尔德丽德,布拉克斯特

健康是什么

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3/10/2020 9:27:00 PM

这种正常寓于反常之中的“混账逻辑”尤其受到“新遗传学”的推助,也基于DNA重组技术的一整套知识和探索活动,其中最著名的例子是人类基因组计划,这一伟大的国际性计划的目的是测定全部的人类基因结构。这一技术可能会在未来带来很多难以预测的问题,因为人们可能用它来(根据基因的特征)预测健康风险。令人担忧的还有保险问题,身份歧视危险,造成某些人“没有能力做某事”的认识混乱。批评的声音指责其对遗传因素过分重视,将它凌驾于其他健康影响因素之上。基因图谱技术已经像化学、电子、石油以及制药等工业技术一样被大众知晓了(起码在美国是这样),它用于识别哪些人“在遗传上更具有易感性”。同样,也有人出来唱反调:有必要强化基因研究中的社会责任感,例如保护个人隐私权和对自己的身体所含信息的所有权。

遗传检测主要针对两类疾病,一类是迟发型显性疾病,即遗传了一个致病基因就会使这个人有得病的风险。例如,亨廷顿综合征的基因指标从1980年代中期就是已知的了。遗传性乳腺癌和卵巢癌也有这类检查项目的例子,生命中的任何时候做这种预测性检测都能预知是否会得此病。另一类是指,如果从父母双方

各遗传了同一个致病基因,那么就一定会在出生时或生命的早期患上某种疾病(例如囊性纤维化或泰一萨克斯病)。而只遗传了一个致病基因的人则是携带者,他们自己并不会发病,但是,他会把这个基因传给一半的后代。

每一个基因测定都会带来人类更健康与更不健康的定义纷争和各不相同的难题。胚胎检测已经在许多地方开展,检测结果也会带来人们为了避免生下不健康的孩子而去堕胎的行为可能性。在某些文化习俗中,或者从伦理学的角度来看,这种刻意“选择”健康孩子的行为是不可接受的。对于迟发型疾病的预测性检测可以使人有机会“知道”自己未来的命运,但是,如果这种疾病无药可治,那么知晓了危险反而会带来心理和情绪上的打击。如果测定出自己患某种病的机会比较高,甚至必然患病,那么这个人就可能一辈子要充当柯南(Kenen 1994)所说的PPD(可能的病人)或者DIW(准病人)了,并因此而承受所有可能的痛苦和歧视。这些问题在亨廷顿综合征这样的单基因疾病中明显地暴露出来,目前,携带这个基因的人只要生活得足够长就会发病。另一方面,那些有迟发型疾病或者携带隐性遗传基因的人,除非他们去做那些检测,否则他们就会在不知情的情况下把致病基因遗传给他们的孩子。如果某种疾病只有其中一部分与特定基因相关,那么这种情况就更加复杂了:例如,据称卵巢癌中只有3%~5%是与遗传相关的。

当一种疾病被确认为遗传病时,个人疾苦就变成了家庭疾苦。遗传风险甚至成为一个伦理问题。英国曾经对家族性乳腺癌与卵巢癌进行遗传咨询并开展调查,结果表明,

受访者大多认为自己有责任让自己的亲属也重视这个病,以便知晓病况对自身和家庭其他成员的可能影响,从而通过某些手段来有效控制发病风险。(Hallowell 1999597

哈洛威尔(Hallowell)指出,人类通过基因实现种族繁衍,无论是否发生遗传错误,都是一种责任。有研究表明,基因检测使得有遗传病的家庭成员更早预知疾病的存在与遗传风险,他们在日常生活中也逐渐形成自己对于遗传风险的理解(麻木、中道、过敏),这些理解也常常反身去影响检测的体验(无所谓、惊慌、恐惧)。米基等人(Michie et al.1996)就描述过在家族性腺瘤性息肉病患者的情形,探讨了“功能性悲观”对“不确定的健康”的作用。考克斯与麦克林(Cox and Mckellin 1999)以亨廷顿综合征为对象的研究发现,病患家庭不仅从医学上接纳疾病的风险解读,同时还参与到疾病的“社会风险”的认知之中,后者的解读常常是动态的,不确定的。

一些疾病在被高危预警之后,人们可以采取预防性措施进行干预,例如,乳腺癌和卵巢癌,那些从家族史上预测自己对这些疾病“易感”的人就会经常去医院筛查。有研究表明,人们对于潜在疾病选择预防性手术具有两面性结果,一方面可能解除当下的担忧和阻断未来的发病可能,另一方面如果过度反应,也对身体产生一定的伤害。不去筛查的人,常常不想知道未来的风险,可能被看做是在伦理上不负责任。但是,如果筛查的结果建议要采取某种干预行动,则会带来两难的抉择。哈洛威尔与劳顿(Lawton)(2002)以卵巢癌为例,描述了女性面临的两难处境,是保留还是舍弃自己的生殖能力,是保留还是舍弃自己的女性特征,不仅仅只是应对某种疾病,而是带有社会角色和身份的维护。受访的女性这样述说:“那分明是要拿走我身体最宝贵的一部分,真的,我在这个世界上所扮演的角色破碎了”(434页);,'在绝经前就失去了女性的活力”,“我80岁时的生活境遇提前来临,相当于毁了我当下的生活”(437页)。

一般认为,新的基因组学强化了疾病视野的精细度,不仅给个体带来了全新的“是病,还是不是病”的困惑,而且也影响着健康和疾病的整体内涵。基因正在变成一种图腾,一种宿命,尤其是在美国,基因决定论受到公众的追捧,人类的躯体、心理、情感、行为禀性等一切都归于基因的改变。如同康拉德(1999)所言,即使证据有限,但用基因解释一切生命现象正成为一种时髦。最流行的莫过于用基因来解释健康和寻找病因,即认为一个基因或基因突变就能导致一种疾病或异常行为,于是出现了“乳腺癌基因”、“肥胖基因”,甚至还会有痛苦基因、快乐基因、幸福基因。这种模式被称为OGOD(一个基因,一种疾病)理论,很显然,单一的基因决定论是荒谬的,它将健康与疾病背后复杂的多因素交互作用简单化了,而且割舍了疾病与病人丰富的社会生活境遇之间的关系。康拉德认为,这与19世纪早期出现的病原微生物致病理论(单因单果)十分相似,思维方式上存在共鸣。同时,这种理论也迎合了现代西方社会的个人主义与独自承担的理念,基因决定论旗帜鲜明,它(在语义上)认定在任何情况下,特定的病征背后都有特定的基因在作祟。

事实上,每个人都有某些易感疾病,或者问题心理和不佳行为,甚至性格、气质缺陷,这些特征无疑都与人类基因组分相关联。换句话说,我们所有的人都在基因上存在人类的某些缺陷,从而导致过敏、近视、秃顶、抑郁、心脏病或癌症。不过,要紧的是要弄清楚这些易感牲是如何跟特定的环境相互作用,引发某些个性特征或者疾病。(Conrad 1999238)。

同时,健康与疾病的社会因素也被拖入“遗传化”的思维轨道,这意味着健康面临着去个体化,并逐渐成为一个个家庭的困惑,由此评估个体的健康风险要分析其亲属的行为与生活方式,人们被编织到复杂的健康社会网络(Wertz 1992)之中。因此,健康风险不仅要在躯体和基因中寻找,还要从家谱或家族史的谱系中去寻访。以基因病理及诊疗为特征的新遗传学会将医学带向何方,人们存在着明显的忧虑。人类DNA(基因组)数据库越来越庞大,应用越来越广泛,它给人类带来的威胁被尼尔金和安德鲁斯(Nelkin and Andrews 1999)称为“隐蔽监控”,并将成为政府和机构对黎民百姓实施控制的新工具。人们更应该看到,未来基因产业的作用将变得日益重要,不仅决定着基因技术在治疗上的应用,还决定着医学研究方向的选择。

这类例证可以从药物遗传学和药物基因组学这些新专业中去探寻,它们通常研究病人的基因变异对药物反应的差异。随着人类基因组计划的成功完成,以及实验技术的改进,基因检测更加简便,有望得到迅速普及。因此,将药物学与遗传学或基因组学结合起来测评药物反应,或许未来的某一天,人们不仅可以根据疾病的种类,还可以根据个体差异来定制药物。临床医学将步入一个定制的新时代,甚至可以完全控制或避免药物的副作用和不良反应。很显然,对于制药企业来说,它们更希望找到药物的最佳剂量,以及病人对某药的差别性反应,而对于保健工作者来说,他们则希望药物价廉高效。这些诉求是否能满足,目前还无法确定,另外,质疑之声已经出现,主要针对的是基因检测的泛滥,以及个体化医学所带来的“政治正确”问题。例如,一个国际性研究小组调查过抑郁患者对基因组技术设计的药物的看法(Barr and Rose2009),结果表明,人们对于这些治疗方法存在相当大的矛盾心理,临床的接纳程度与疾病模式,都跟自我与疾病的关系相关联。

基因扫描不仅为受检者带来了健康与疾病之间新的中间状态,而且还扩大了疾病和残疾的新范畴。从性别到个性特征的各种类型的基因选择,理论上通过新的生殖技术、克隆或者基因治疗都可实现。残疾人活动家担心基因干预治疗将不可避免地导致新形式的优生学,使得残疾人被看做低人一等。既然遗传疾病已经从单基因遗传疾病扩展到许多疾病,那么,基因治疗就可能应用于许多常见的后天性疾病,如心脏病,由此所有疾病都可能被纳入分子遗传学的范畴。如同诺华兹和罗斯(Novas and Rose 2000:485)所言:

断定一个人在基因上存在某种风险,就标志着生命认知潜入了新的分子层面。当下的生命几乎都在分子水平被成像、研究、解释和干预,躯体器官的描述要还原到分子构成,生命功能要分析其分子过程,药物效价要依据其分子特性。

不管怎样,治疗新技术(包括器官移植和重症监护技术)由于受制于资源(供体稀缺和设备昂贵)的短缺,已经出现资源分配的伦理问题。涉及的问题不仅是关于谁是病人和什么是疾病,还有谁将最终被选上接受这项治疗(获得生存机会),而谁将落选。

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