我国心脏骤停（CA）的死亡率极高，CA也是人类主要的死亡原因之一。对于心内科医生而言，如何合理实施除颤与按压，也是一门必修课。
作者：首都医科大学附属北京朝阳医院 顾伟
来源：医学界急诊与重症频道
6月29日，我国发生的2起猝死事件备受公众关注。各界除了对两位早逝的青年才俊表示惋惜外，我国公共急救系统落后的现状再一次被推上风口浪尖。对身为专业人士的我们而言，掌握CPR还远远不够，如何合理实施除颤和按压，也是临床医生的必备技能。
据统计，美国每年大约有40万人死于心脏骤停[1]，AHA最近的调查结果显示，2013 年美国约有 20 余万名住院病人发生了 CA[2]。在我国，每年约有 54 万人死于 CA，居全球之首，但即使在首都北京等医疗发达地区，CA 患者的院前成功复苏率也只有4.2%[3]。
室颤（VF）是 CA 的主要原因，除颤是终止室颤的最好治疗方法，单独的胸外按压几乎不可能终止 VF 并恢复自主循环，因此，早期除颤对提高 VF 的生存率十分关键，且 VF 的除颤成功率、自主循环恢复率及复苏成功率随 VF 时间的延长迅速下降。实验证明，成功的除颤与除颤时间密切相关，每延迟除颤１分钟，抢救 CA 的成功率降低 7%～10%[4]。
如何把握二次除颤时机？
尽管关于首次除颤的重要性各指南已经达成共识，但目前关于二次除颤的时机和策略却尚存争议，相关指南也经历了多次修改。从 2000 年的复苏指南推荐对 CA 患者使用“堆叠”式电击（即在第一次除颤尝试成功后间隔最短时间内进行二次除颤），到后来 2005 年更新后的指南推荐尝试延迟二次除颤，并在两次除颤期间进行充分胸外按压，避免因为多次除颤导致的按压时间和质量的下降，提高 CA 的救治率。
最近一篇发表于BMJ的美国研究者的试验结果，对当前CA复苏指南关于除颤的治疗提出了新的质疑[5]，指出按照当前的指南进行复苏治疗并未提高患者的存活率。该回顾性队列研究发现，2733名院内持续性 VT/VF 患者在接受第一次除颤后，其中的 1121 名（41%）患者接受了延迟二次除颤。校正风险后，延迟二次除颤与患者的出院存活率之间并无关联，因此作者提出延迟二次除颤治疗持续性 VT/VF 不仅没有改善患者的生存率，反而使住院率增加了１倍。
实际上，该研究结果与指南并非背道而驰，研究选择的对象均为接受二次除颤治疗的院内持续性 VT/VF 成人患者。不同长短时程的 VF 病理过程存在一定区别，该研究又以出院存活率作为研究终点，但由于涉及出院存活率的因素很多，尤其是对住院VF患者而言，因此这项研究能否“撼动”指南，此时下结论为时尚早。
室颤持续时间很重要！
2002年，Weisfeldt 等曾提出 VF 导致 CA 的三阶段理论[6] ：
① 电生理障碍阶段（0~4分钟），心脏泵血停止，由于大血管的弹性回缩、血流运动的势能，心肌的血液灌注并没有完全断绝，心肌仍有一定的能量供应，除颤后所有心肌动作电位易达成一致，成功率较高；
② 循环障碍阶段（4~10分钟），血液灌流完全断绝，心肌依靠无氧代谢提供能量，除颤后心肌动作电位不易达成一致，成功率下降，此时复苏的重点是保证心脑等重要脏器得到适当的灌注；
③ 代谢紊乱阶段（>10分钟），由于无氧代谢产物堆积和酸碱失衡，心肌损害严重，除颤成功率极低。对于长时程的VF（>7分钟），机体处于循环障碍或代谢紊乱阶段，充分的心脏按压可使心脑得到更好的灌注，进一步提高心肌收缩力，使心肌有足够的能量应对电除颤的打击，进一步提高复苏成功率，其机制可能与增加冠脉灌注、改善心脏能量储备、提高VF波的频率和振幅有关[7-8]。
目前对于 3~5 分钟内的短时程 VF已经取得了较好疗效，但对于大于7分钟的长时程 VF 效果仍不尽人意，严重影响了 CA 的总体复苏效果。对于 VF 持续时间超过 7 分钟的 CA 患者，进行连续心脏电除颤明显减少早期极为关键的胸外按压时间，使有效心脑血管灌注时间明显减少，不利于此类患者复苏成功率的提高。Tang 等的研究表明，单次电除颤与连续三次电除颤相比，可明显提高长时程 VF 动物的复苏成功率[9]。动物研究也表明，长时间 VF（8分钟）在早期给予电除颤和按压后除颤在改善复苏成功率方面并无明显差异[8]。
两个关于院内、外 CA 患者进行 CPR 的临床研究表明，由于AED的广泛应用，胸部按压时间仅占 CPR 总时间的 51%～76%，连续 3 次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了 37s[10-12]，从而明显减少了 CA 患者早期极为宝贵的心脑血管灌注时间。单次电除颤可使 CPR 的时间长于连续电除颤，因此，在长时程 VF 中，单次电除颤因其可提高 CPR 的时效性，其效果可能优于连续电除颤。
完善并发展指南，任重道远
临床指南的制定是临床医生通过不断研究和探索的发展过程，除颤与按压孰轻孰重的争议随着医学水平的进步也并非一成不变。但无论如何，实践是检验真理的唯一标准，我们期待将来的某一天，正是在座的界友们给我们一个详尽的答案！
参考文献：
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[2] Mozaffarian D, BenjaminEJ, Go AS, et al.American HeartAssociation Statistics Committeeand Stroke StatisticsSubcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update:A Report From the American Heart Association. Circulation 2016;133:e38-360.
[3] Shao F, Li CS, Liang LR，et al. Outcome of out-of-hospital cardiac arrests in Beijing,China. Resuscitation 2014,85(11): 1411–1417.
[4] Niemann JT, Stratton SJ, Cruz B,et al. Outcomeof out-of-hospital postcountershock asystole and pulseless electrical activityversus primary asystole and pulseless electrical activity. Crit Care Med 2001;29(12):2366-70.
[5] Bradley SM, Liu W, Chan PS, et al. Defibrillation time intervals and outcomes of cardiac arrest in hospital: retrospective cohort study from Get WithThe Guidelines-Resuscitation registry. BMJ 2016,353:i1653. doi: 10.1136/bmj.i1653.
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