国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批） 制定工作方案
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续完善医疗服务项目医保支付管理，建立管用高效的医保支付机制，提升医保基金的使用效能，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见 的通知》（劳社部发〔1999〕22号）等要求，现制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》（以下简称《工作方案》）。
一、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，牢牢把握基本医保“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行。综合考量各地基金承受能力、临床需求与社会影响等因素，遵循总量稳定、平稳衔接的原则，科学划定医疗服务项目保障范围，制定国家基本医疗保险医疗服务项目目录（以下简称医保项目目录），推动医保管理更加科学规范、支付更加便捷高效、基金更加安全可控、保障更加充分可及。
按照“ 分类制定、动态完善 ”的方式，首批先制定临床量表评估、中医（灸法、拔罐、推拿）、中医外治、中医针法、中医骨伤、中医特殊疗法、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复 11 类全国医保项目目录。后续结合全国医疗服务价格项目立项指南落地进展情况，按程序分批组织专家论证制定。医保项目目录制定后，首先用于跨省异地就医场景，再逐步与各省医疗服务项目医保支付范围做好衔接。
二、目录范围
（一）准予纳入的基本条件
1.列入现行版国家医疗服务价格项目立项指南（试行）；
2.临床必需、安全有效、价格适宜；
3.对基本医疗保险基金支出的影响可控，不会对基金安全构成风险。
（二）明确不予纳入的情形
1.国家明确规定或立项指南建议实行市场调节价的；
2.美容、非功能性整容、减肥等非治疗类、超出基本医疗保险保障范围的；
3. 临床应用不够充分、效果不确定、具有重大安全隐患或风险的；
4. 其他不符合基本医保保障范围规定的。
三、工作程序
医保项目目录制定分为准备阶段、评审阶段和发布阶段。
（一）准备阶段（ 2026 年 4 月-6 月）
1.组织保障。包括成立工作专班，健全工作机制，组建专家 库，制定工作规则和廉政保密、利益回避等规定。
2.制定工作方案。确定目录制定的总体原则、程序、进度安排，按程序征求相关部门及各省级医保部门意见。
3.信息采集和梳理。收集各省份相关项目立项指南落地情况、 医疗服务项目价格、医保支付情况等信息，并进行分析。
4.基金测算。摸底计算第一批医疗服务项目医保基金使用情况，研究测算全国医疗服务项目的总体费用空间。
（二）评审阶段（ 2026 年 7 月-9 月）
1.摸底调查。以11类立项指南的项目为基础，采用调查问卷的形式广泛调研了解医疗机构对相关医疗服务项目纳入目录的初步意见。范围覆盖 31 个省（市、区）及新疆生产建设兵团有代表性的各级各类医疗机构。
2.专家评审。组织管理专家和临床专家进行联合评审。从是否同意纳入目录以及健康获益、临床需求、公平性和效价比等维度对项目逐个进行评价和打分，形成专家评审意见。
3.根据专家评审意见，初步确定拟纳入医保项目目录的具体项目。
4.组织专家对拟纳入目录项目的限定支付范围进行讨论。
5.基金影响评估。组织专家与地方医保部门，测算项目纳入目录后对医保基金支出的影响。
（三）目录发布（ 2026 年 10 月-11 月）
结合专家评审意见和基金支出影响测算情况，形成医保项目目录（第一批），按程序经局党组会审议通过后印发，指导各地做好落地执行。
四、专家构成及职责
评审专家由作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业，自愿参加目录评审的医保管理、医院管理、卫生经济学（卫生技术评估）专家和临床专家组成，主要由相关部门推荐和从专家库中随机抽取产生。为兼顾不同地区医疗服务特点与需求差异，专家应考虑地域分布和医疗机构类别及层级，并吸纳基层医疗机构代表参加。
评审专家主要对项目的临床需求、健康获益、公平性和效价比等方面进行评价，并对是否纳入支付、支付范围、目录凡例、备注等内容提出意见建议。其中临床专家主要参与本临床专业领域相关的医疗服务项目评审工作。
五、监督机制
（一）主动接受监督
主动邀请纪检监察机关对准备、评审、发布等关键环节进行监督。《工作方案》按程序征求相关部门及各地医保部门意见。
（二）完善内控机制
明确工作岗位和人员责任，制定信息保密、利益回避、责任追究等制度，确保目录评审工作公正、安全、有序。
（三）强化专家监督
进一步加强专家管理，明确专家遴选标准和工作要求，包括专家资质、抽取、职责等方面，强化专家责任和义务，健全利益回避、责任追究等制度，加强专业能力培训。所有评审、测算工作全程留痕，确保专家独立、公正提出意见。建立健全专家公正履职承诺、保密管理、对外宣传等规定，签订保密协议，严控评审测算信息的知悉范围。未经批准，不得以医保项目目录专家名义公开参与活动。
解读
近日，国家医保局在官网和微信公众号发布了《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》（以下简称《工作方案》）并公开征求社会意见。《工作方案》主要对制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称医保项目目录）的目标任务、目录范围、工作程序等内容进行了说明，现就有关内容解读如下。
一、为什么要制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录》？
为贯彻落实党中央、国务院关于增强社会保障制度统一性和规范性的要求，国家医保局持续完善医保支付范围管理。药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录一起构成了医保基金的支付范围。目前，国家医保药品目录已实现全国层面基本统一。对于医疗服务项目，国家层面只规定了不予支付和可以部分支付费用的范围，各地医保部门根据临床需求、医疗技术发展、医保基金运行等实际情况确定本地区医疗服务项目医保支付范围。
医疗服务价格项目是医保支付的基础，在国家医保局成立以前，各地区项目的名称、内涵、颗粒度不一等情况普遍存在。随着国家医疗服务价格项目立项指南的制定和落地，全国医疗服务可收费项目的名称、内涵逐步统一，29个省份统一了省内医疗服务项目医保支付范围，出台全国基本医疗保险医疗服务项目目录的时机已然成熟。因此，为进一步提升统一大市场内涵，提高医保基金的使用效率，提升基本医保的公平性、规范性、统一性，我们拟着手制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录》，考虑到目前各省（自治区、直辖市）医疗服务项目医保支付范围有一定差异，医保医疗服务项目目录先从跨省异地就医患者开始实施，再逐步推进全国范围统一。
二、医保项目目录制定的原则？
坚持以人民健康为中心，牢牢把握基本医保“保基本”的功能定位，尽力而为，量力而行。综合考虑各地基金承受能力、临床需求与社会影响等因素，遵循总量稳定、平稳衔接的原则，科学划定医疗服务项目保障范围。
三、目录如何与现有政策进行衔接？
一是与原有规定相衔接基础上适应新的形势。目前，医保医疗服务项目管理主要依据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）。文件对医疗服务项目（诊疗项目）的纳入原则、不予支付和可以部分支付费用的范围作出了明确规定，其落地实施20多年以来，在规范医保医疗服务项目管理、确保基金安全、提高医疗保障水平方面发挥了巨大作用。但随着医疗技术的发展和政策形势的变化，22号文中的一些内容需要进行适时调整。如文件中规定了各种不育（孕）症的诊疗项目基本医疗保险不予支付，随着国家生育政策的调整和辅助生殖技术的成熟，2025年1月1日起，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保。因此，国家基本医疗保险医疗服务项目目录既要基于原有的管理理念、也要贴合当下实际，优化完善相关制定规则。
二是与各省管理政策相衔接。目前，各省医保医疗服务项目范围是根据当地基金承受能力，综合考虑地方医疗服务价格水平和服务能力确定的。国家医保项目目录出台后，暂不强制要求全国全面施行。我们考虑通过目录的落地发挥积极引导作用，指导地方在实施过程中逐步控制存量、调整增量，有序将本地现行的医疗服务项目医保支付范围与国家医保项目目录范围做好衔接，根据实际情况逐步实现全国范围内医疗服务项目医保支付范围的基本统一。
四、医保项目目录的内容？
医保项目目录以临床上可收费的、有政府指导价的医疗服务价格项目为基础，除血液相关收费等特殊项目外，以国家医保局发布的《国家医疗服务价格项目立项指南（试行）》内容确定分类和项目范围。考虑到当前大部分立项指南已经出台，我们会根据各省立项指南落地情况，按程序分批制定医保项目目录。首批考虑制定“临床量表评估、中医（灸法、拔罐、推拿）、中医外治、中医针法、中医骨伤、中医特殊疗法、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复”11类全国医保项目目录。
五、医保项目目录制定的具体安排？
根据《工作方案》安排，第一批医保项目目录的制定按照“准备-评审-发布”三个阶段推进。
2026年4月-6月为准备阶段，主要进行前期组织保障、制定工作方案、信息采集和梳理以及基金测算。前期，《工作方案》已征求发改委、财政部、卫生健康委、中医药局和各省级医保局意见。
2026年7月-9月为评审阶段，分为摸底调查、专家评审和基金影响评估三个环节。通过调查问卷的形式调研了解医疗机构对相关医疗服务项目纳入目录的初步意见后，组织专家分专业集中开展评审，之后对拟纳入目录的项目进行医保基金测算。
2026年10月-11月为发布阶段，结合专家评审意见和基金测算情况，形成第一批医保项目目录并按程序印发。
由于国家医保项目目录是初次制定，各项工作均需从零起步、统筹探索，因此制定周期相对较长，初步预计需要2年左右时间完成全部目录的制定和发布工作。同时，我们将同步研究医保医疗服务项目支付管理政策，推动医保管理更加精细化、规范化。
欢迎社会各界对本方案提出宝贵意见！