通知
5月22日，在国家会议中心二期，多位医保相关专家齐聚一堂，围绕“医保支付方式改革与医院高质量发展”这一核心议题，展开了从顶层设计到临床实践的深度对话。
改革共识：从“规模扩张”到“价值医疗”
会议伊始，中国医院协会副会长李林康表示：“讲支付改革，我是外行，但作为老百姓，我是非常关心的。”他指出，过去医院与医保常被视为矛盾体，前者要多开药、多支付，后者要控费，如今正走向和谐共生。
中国医院协会副会长李林康
中国医院协会医院医保专业委员会主任委员段政明在致辞中抛出了三个核心观点：首先，支付方式是平衡“医保患”三者的支点；其次，支付方式是促进医疗机构高质量发展的重要力量，是推动公立医院从规模扩张转向价值发展的核心动力，支付方式改革倒逼公立医院激发公立医院内生发展的动力，包括合理配置内部资源、加强成本控制、引入临床路径、完善内部绩效考核体系；最后，医院内部的“小三医”（医务处、药学部、医保处）的发展是公立医院高质量发展的核心。
中国医院协会医院医保专业委员会主任委员段政明
政策解码：DRG/DIP的3.0展望
国家医保局医药服务司支付处处长邓盼为与会者描绘了支付方式改革的全景图。她指出，中国医保性价比非常高，用较少的投入解决了14亿人的看病问题，人均期望寿命已达79岁，堪称“世界难题的中国解法”。
国家医保局医药服务司支付处处长邓盼
邓盼回顾了按病种付费为主的支付方式改革历程：从2019年开始启动试点，2021年实际付费，2022年三年行动，2025年进入“提质增效”新阶段，目前已经形成四个全覆盖：统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达95%，医保基金覆盖率达80%，技术规范也越来越统一，现在已经上线了2.0版，形成了全国一盘棋。
针对业内流传的“医院日子难过是因为支付改革”的说法，邓盼用数据予以澄清：“医保基金支出从2023年的2.8万亿增长到2025年的突破3万亿，总量并未减少。改革改变的是结构，是倒逼医疗机构通过精细化管理获取结余。”
最引人注目的是即将于今年7月发布的DRG/DIP 3.0版分组方案。邓盼透露，3.0版将进一步融合DRG与DIP的优势，使分组更加科学。同时，他重点介绍了五大配套机制，特别是“特例单议”机制。目前，特例单议的申请比例已从最初的“年审”变为“随申随审”，申报量占DRG总病例的5%或DIP的千分之五，旨在解除医院收治疑难危重病人的后顾之忧。
技术攻坚：数据驱动下的精准分组
北京市医保中心副主任王娟，分享了3.0版背后的技术攻坚。她坦言，改革进入深水区，面临着分组与临床契合度不足、地方管理差异大等挑战。
北京市医保中心副主任王娟
“为了制定3.0版，我们收集了3万多条意见，最终形成有效意见1.6万余条。”王娟介绍，此次升级依托全国31个省区市8.2亿份大数据样本，并组织了168名顶级临床专家进行论证。原则是“临床论证为主，数据统计为辅”。
王娟特别提到了监管的新挑战。随着支付方式改变，违规行为变得更加隐蔽，如“高编高靠”（故意写严重诊断以获取更多医保支付）、分解入院。她透露，北京正在构建DRG智能监管平台，利用AI技术阅读病历，识别虚构诊断，确保基金安全。
实践探索：DIP管理如何“提质增效”
河南省人民医院副院长申志强带来了对DIP（按病种分值付费）的“再认识”。他认为，DIP不仅是支付工具，更是医院管理的抓手。他通过具体案例指出，当前DIP分组中存在“核心病种手术操作入组不全、综合病种过于笼统”的问题。例如，消化内镜下的不同手术（EMR与ESD）资源消耗差异巨大，但在某些分组中却被混为一谈。他主张通过“历史数据与专家论证相结合”，科学制订病种分值，并呼吁加快DRG与DIP的融合。
河南省人民医院副院长申志强
在管理实践上，申志强介绍了河南的“三距交、三到位、三抓手”模式，通过大数据均值对标、标杆病例分析，严格控制耗材使用。“我们要区分必须耗材和辅助耗材，让性价比低的耗材为性价比高的耗材腾空间。”他强调，没有有效的智能监管，支付工具的效能就无法达成。
圆桌共识：改革虽艰，行则将至
在圆桌讨论环节，来自河北、浙江、重庆、江西等地的医保管理者和医院院长们吐露了心声。
石家庄市医保中心四级调研员齐欣分享了“3+2”特例单议模式，通过初审、复审双盲机制，将审核周期缩短至5天，2025年全省通过率达到70%，极大地鼓舞了医院收治疑难重症的信心。
浙江大学医学院附属第二院医保办主任林敏则关注CMI值（病例组合指数）的提升。该院CMI值从2020年的1.28提升至2025年的1.65，印证了支付方式改革对医疗技术能力的正向激励。
重庆医科大学附属第一医院运营管理处医保科负责人符美玲提到了“数据发布”的威力。“当邓处长在PPT上展示我们医院某项数据是全市最高时，院领导的压力瞬间传导，我们必须整改。”这种公开透明的机制，比单纯的行政命令更有效。
来自宜春学院第一附属医院万载县人民医院党委书记许玮分享了“逆袭”经验。作为首批DIP试点单位，该院通过建立“四个一”管理团队，实施“三升三降”策略，成功实现了从亏损到盈余的转变，证明了只要主动拥抱改革，基层医院同样能在新支付体系下焕发生机。
会议最后，段政明总结，进行医保支付方式改革是希望保障医保基金收支平衡，提高医保基金的使用效率，规范医院的医疗服务行为，更加科学合理地收费，让患者的看病费用能够适当降低，最终实现参保人员的健康价值，所以医保支付方式改革的重要性如何说都不为过。