7、实例
某市性病门诊自1998～2001年，对收治的62例生殖器溃疡或糜烂患者同时应用快速血浆反应素试验(A法)、梅毒螺旋体血液试验(B法)和梅素螺旋体颗粒凝集试验(C法)三种血清学检测方法检查，目的是比较哪种检测方法对早期发现梅毒患者最为敏感。检查结果是A法阳性率为22.6％，B法为35.5％，C法为59.1％。A法、B法分别与C法比较，其差异均有显著性(P<0.05)。
作者认为对有不洁性行为的生殖器溃疡或糜烂患者，应考虑到早期梅毒，即使A法与B法检查阴性，也不可轻易排除，应定期复查，最好用C法检查。
评议问题：上述实例中，作者所做的结论你认为是否正确?为什么?
参考答案：作者对62例可疑梅毒患者(有不洁性行为，有生殖器溃疡或糜烂)同时采用A法、B法和C法三种血清学检测方法进行检查，确定哪种方法对早期检出梅毒患者的特异度和敏感度较好。文章中虽然报告了三种检测方法的结果，其中C法阳性率最高，A法阳性率最低。但是三种方法阳性率的差异并不反映每种方法的特异度和敏感度。C法阳性率高并不能肯定该方法最好，因为我们不知道它的假阳性率有多少。A法的阳性率低也并不能肯定A法在三种方法中最差，因为我们不知道它的假阴性率有多少。
为了确定某种检测方法的优劣，不应仅考虑它的检测阳性率高低，而是取决于它的特异度与敏感度。所谓敏感度就是在一定数量的临床确诊患者中，该检测方法能够检出的例数，这个比值愈高愈好。所谓特异度就是在一定数量临床上排除了某病的检查者中，该检测方法检测为阴性的人数，这个比值也是愈高愈好。当敏感度为100％时，其假阴率为0；当特异度为100％时，其假阳性率为0。
按上述分析要求，本实例中最大的问题是62例患者均为疑似梅毒患者，没有明确诊断，同时检查对象中也没有健康人群做对照(即临床诊断非梅毒患者)。因此按实例中的比较方法，无法确定三种方法的特异度与敏感度，无法确定三种方法的优劣。
对检查为阴性者，不要轻易否定梅毒诊断是正确的，要定期复查。目的是防止检测方法的假阴性。同时应当注意的是对阳性者也应当进一步检查，排除其中的假阳性。
8、实例
某作者采用中西医结合方法治疗急性盆腔炎患者127例。治疗方法是辨证后用五味消毒饮加减，配以抗生素及抗厌氧菌药物。结果痊愈60例，显效23例，有效27例，无效17例，总有效率为86.6％。另外，于同时期内选116例患者，仅用西医治疗方法。结果痊愈54例，显效18例，有效10例，无效34例，总有效率为70.7％。两组总有效率差异具有统计学意义(c2=9.271，P<0.01)。根据上述结果，作者认为中西医结合治疗急性盆腔炎的疗效明显高于单纯西医治疗方法。
评议问题：你是否同意作者采用总有效率这一指标评价治疗效果?为什么?
参考答案：作者采用总有效率这一指标评价急性盆腔炎治疗效果是不全面的。作者在制定观察计划时已经考虑到了，治疗结果会表现为各种情况，如痊愈、显著进步等。然而在资料分析及做结论时却被忽略了。应当认为总有效率这一指标从表面上看，其数值较高，容易给人们一种印象，即治疗效果优良。然而总有效率这一指标还具有“模糊性”的特点。总有效率是由几个部分组成的，即痊愈率、显效率、进步率等。应当认为其中痊愈率是最肯定的、最明确的也是最特异的，它是评价疗效最有价值的指标。然而从数值上看，它往往低于总有效率。很多作者往往不愿意过分强调治愈率这一指标，而用总有效率取代。
下面我们将本实例的治疗结果，整理成一表格进行比较，可能更容易说明问题。
由表1可以看出，两组总有效率差异显著，然而两组之间痊愈率及显效率没有统计学意义，即两组之间的痊愈率及显效率基本上是一致的。造成两组总有效率差别的原因，主要是由进步率差别引起的。即中西医治疗组的进步率高于西医治疗组。不可否认进步率这一指标的价值是极其有限的。这一实例提示我们，在评价疗效时应充分重视治愈率这一指标的意义和价值。
9、实例
某社区卫生服务中心采用综合治疗方法，对社区内老年失眠症患者进行治疗，同时采用中西药物治疗作为对照观察。共选失眠症患者300例，分为综合治疗组150例及药物治疗组150例。药物治疗方法是常规选用以下药物：安神补脑液、七叶安神丸、天王补心丹、养血安神片、归脾丸及西药巴比妥类药物。综合治疗方法是采用心理疏导、控制用脑时间、体育锻炼、气功(或针灸、按摩)、饮食调整等。如果疗效不明显时加服药物(同药物治疗组)。
经过6个月的观察，综合治疗组的总有效率为98.7％(148／150)明显地高于药物治疗组65.3％(98／150)。
评议问题：你对实例中的两组治疗效果有什么看法。
参考答案：实例中两组疗效结果比较中存在的主要问题是，综合治疗组中当某些患者疗效不好时，改为药物治疗(同对照组)，这种改变治疗方案的措施，在实际医疗工作中是非常必要的，首先要考虑病人的健康问题。但是在进行两种治疗方法疗效评价时，这部分患者，即由综合治疗方案改为药物治疗方案的患者，应作为综合治疗组中“无效”病例统计。还应当指出的是，当这部分患者由综合治疗改为药物治疗，获得疗效后，也不应作为药物治疗组“有效”病例统计。上述患者如果从综合治疗组排除，则夸大了综合治疗组的疗效；如果并入药物治疗组，则使得两组患者的可比性降低。
10、实例
某作者用白头翁汤合痛泻要方加减治疗细菌性痢疾56例，均为门诊就诊患者，其中男32例，女24例；年龄5～68岁不等，平均30岁。56例患者中病程<3日者39例，3~30日者9例，>30日者8例。治疗结果：治愈39例(69.6％)，好转13例(23.2％)，总有效率92.8％。作者对治疗结果感到满意，建议推广应用。
评议问题：你对作者所选择治疗患者的年龄范围及病程分布有何看法。
参考答案：任何临床治疗效果观察的论文都要介绍被治疗患者的基本情况，也就是论文中临床资料中的一般情况。患者年龄、性别分布是一般资料中的最基本内容。本实例中患者的年龄范围是5～68岁，也就是说从学龄前儿童到68岁的老人都是作者的研究对象。不难看出作者主观上要达到一个目的，即作者所研究的治疗方法，适用的年龄范围很广，从学龄前儿童到60岁以上的老年人都是有效的，而且疗效都很好，总有效率达到92.8％。应当指出的是，虽然绝大多数疾病(除某些传染性疾病外)都是人人易患的，即不论年龄大小人人都有可能患病；但是每一种疾病都有其自身的好发年龄段，不同年龄段的患者其临床表现、临床疗效及预后都可能有所差异，特别是患病时间不同(发病初期、急性期、慢性期等)，其差异可能更为明显。因此，建议作者在选择病例时，患者的年龄范围尽量要小，选择患者的病期(患病时间)不宜相差悬殊，以避免上述因素对治疗效果造成干扰，进而提高疗效结果的
真实性。
如果在临床实际工作中，选择病例有困难，即患者中年龄范围、患病时间相差较大。建议作者在做总结分析时，将患者按不同年龄段，如学龄前儿童、青壮年或老年人；同时按患者不同患病时间，如<3个月(急性期)，<1年、<3年等，进行分组分析。这样得出的疗效结果可能更为真实。
11、实例
作者于1999年12月至2002年12月对住院分娩并符合低出生体重儿诊断标准的44例新生儿，进行危险因素分析，其中胎膜早破12例(27.27％)，妊高征8例(18.18％)，多胎妊娠7例(15.91％)，前置胎盘及胎盘早剥各5例(各占11.36％)，宫内发育迟缓4例(9.09％)，乙型肝炎2例(4.55％)，子宫畸形1例(2.27％)。作者认为低出生体重儿的发生与上述危险因素有关。上述因素可以通过加强孕期保健，定期产前检查，注意胎儿生长情况，及时发现和治疗妊娠合并症，以减少其对胎儿发育的影响。
评议问题：上述实例中确定与分析低出生体重儿的危险因素的方法是否合理。
参考答案：危险因素是指暴露于某因素的人群，发生某种疾病的危险性高于没有暴露于某因素的人群发生某种疾病的危险。该因素就是某一疾病的危险因素。例如吸烟的人发生肺癌的危险性是40／10万，不吸烟的人发生肺癌的危险性是10／10万。前者高于后者，可以认为吸烟这一因素是发生肺癌的危险因素。前者(40／10万)是后者(10／10万)的4倍，因此可以说吸烟发生肺癌的相对危险度(RR)是4，即吸烟的人发生肺癌的危险性是不吸烟的人的4倍。
通过上面的介绍可以看出，确定与分析某一疾病的危险因素是需要有对照，经过比较后才能确定的。实例中，如果要确定与分析低出生体重儿的危险因素，首先要有非低出生体重儿作为对照进行比较才能确定。例如低出生体重儿44例中胎膜早破者12例，我们还必须知道非低出生体重儿若干例中有多少例是胎膜早破者，只有这样才能确定胎膜早破是否是低出生体重儿的危险因素，并计算出具体的RR值。实例中缺少非低出生体重儿的资料，因此仅凭低出生体重儿资料，无法确定与分析危险因素。