1、实例
为了观察黄芪加脑维敏治疗脑梗死临床效果,作者于2000年2月至2002年3月,选择了90例经临床确诊的脑梗死患者。所有患者均有不同程度的定向力、计算力及语言障碍,其中失语12例。瘫痪肢体上肢肌力0~1级者36例,2~3级者46例,4级及以上者8例;下肢肌力0~1级者25例,2~3级者50例,4级及以上者15例。全部病例分为两组。治疗组50例,男37例,女13例;年龄45~82岁,平均63.2岁。对照组40例,男30例,女10例;年龄44~81岁,平均62.7岁。治疗组采用黄芪注射液和脑维敏注射液治疗;对照组采用低分子右旋糖酐加复方丹参液治疗。结果治疗组痊愈16例(32.0%),显效20例(40.0%);对照组痊愈8例(20.0%),显效15例(37.5%)。治疗组疗效高于对照组,说明黄芪加脑维敏有利于肢体、语言、计算及定向障碍的恢复。
评议问题:作者在病例分组方法上你认为是否恰当,应当如何改进。
参考答案:为了观察黄芪加脑维敏注射液治疗脑梗死临床效果,作者选取了脑梗死病人做平行对照临床观察,这种做法是完全正确的。
作者将90例临床确诊的脑梗死患者分为两组,治疗组50例,对照组40例。分组时最理想的方法是采用随机的原则,由于临床上种种客观因素的限制,很难做到完全随机分组,因此也不必过于刻意追求,只要尽量做到使治疗组与对照组病例具有可比性,就已经很不错了。
本实例最大的问题是分组时,两组病例的可比性没有交代清楚。所谓可比性是指两组比较时,除了治疗方案两组不一样外,其他凡是可能影响治疗效果的其他因素,两组之间均应当大体一致。本实例中作者考虑到了患者的年龄、性别并且尽量做到了两组相近。但其他与效果关系密切的因素,如患者的定向力、计算力、语言障碍程度、失语以及上、下肢肌力等级情况,作者并没有介绍分组时两组病例之间是否相近,因此,治疗结果治疗组的疗效高于对照组,但这种差异究竟是由于药物作用的结果,还是两组病例临床轻重程度不同的结果,很难作出肯定的结论。
正确的分组方法是,两组患者中不仅年龄、性别构成比例相近,而且反映临床严重程度的指标如两组病例中失语的例数、上下肢肌力等级分布的构成比例亦应相近。这样两组之间影响疗效的主要因素就大致相近了,也可以认为两组病例具有了“可比性”。在上述前提下观察得到的疗效结果,其可信程度就大大地提高了。
2、实例
某作者为了观察维生素K1及硫酸镁佐治毛细支气管炎的效果,于1998年1月至2001年3月将住院治疗的222例毛细支气管炎患儿随机分为两组。对照组66例,治疗组156例,两组患儿年龄均为1~6个月,临床症状大体相似。两组患儿均经常规抗感染、雾化吸入、吸痰等治疗。治疗组在此基础上加用维生素K1、硫酸镁。两组治疗结果,治疗组156例中显效121例(78%),有效33例(21%.);对照组66例中显效16例(24%),有效44例(67%)。有效率经统计学处理X^2=7.98,P<0.01两组差异有高度显著性,治疗组疗效明显优于对照组。
评议问题:你对作者关于维生素K1及硫酸镁佐治毛细支气管炎的效果的临床评价有何看法。
参考答案:首先,作者提出的“随机分组”研究方法是不恰当的,临床上病人是陆续就诊的,从1998年1月至2001年3月共计3年多的随机分组工作,其难度是很大的。如果是随机分组,两组的病例数应该大体相近,而本研究中两组病例数相差悬殊。
其次,作者根据两组治疗效果的统计学分析结果,所作出的临床疗效评价不够严谨。X^2=7.98,P<0.01,只能说明治疗组与对照组治疗效果的差别,由于选择病例方法不当(抽样误差)所造成的可能性不到1%;它并不能直接证明“治疗组的疗效明显地优于对照组”。
治疗组有效率(99%)与对照组有效率(91%)不同,既然由于抽样选择病例的误差造成的可能性很小,那么是什么原因造成的呢?通常应从以下两方面分析: ①是否是由于治疗组与对照组两组病例之间的“可比性”不好造成的。严格地说治疗组与对照组比较时,除了治疗方案两组之间不同外,其他凡是影响治疗效果的因素(如年龄、性别、临床类型等等)两组-之间均应大致相似,必要时尚应一一进行统计学检验。否则“ 治疗组疗效优于对照组”很可能是由于某一影响因素(在两组之间不一致的因素)所造成的,并不是“
治疗方案”作用的结果。 ②只有在排除了各种影响治疗效果的有关因素之后,我们才可以认为,两组之间的疗效差异是“
治疗方案”不同的结果,才能肯定治疗方案(本例为维生素K1及硫酸镁)具有提高疗效的作用。
3、实例
某作者于1996年4月至2000年6月采用中西医结合治疗方法,对痛风性关节炎进行疗效观察。作者在骨伤科门诊共收集到痛风性关节炎82例,随机分为两组。中西医结合组(治疗组)50例,其中男35例,女15例;年龄42~67岁;病程2天~17年,平均4.4年。中医诊断:湿热蕴结型18例,瘀热阻滞型9例,痰浊阻滞型11例,肝肾阴虚型12例。西药组(对照组)32例,其中男性23例,女性9例;年龄41~69岁,平均51.5岁;病程3天~15年,平均4.2年。中医诊断:湿热蕴结型10例,瘀热阻滞型8例,痰浊阻滞型4例,肝肾阴虚型10例。两组一般情况相似,具有可比性。
评议问题:作者对82例患者采用随机分组的方法你认为是否恰当。你是否同意作者提出的“ 两组具有可比性”的观点。
参考答案:“随机”的概念不是“
随意”,也不是“随便”,它是完全客观地不伴有任何主观因素在内的,按照事先规定的原则与标准进行操作的一种科学方法。作者在痛风性关节炎临床治疗试验中,对病人分组采用随机的方法,其出发点是正确的。比较简单的随机分组方法有以下几种。①抓阄法:即事先做好纸阄(上面写有治疗组或对照组的代号)由与研究无关人员抽取。 ②固有编号法:即根据病人固有的“ 编号”,如身份证编号的尾数、出生年月日的日期数、居住处所的门牌号数等,根据上述数字的单双数分组。 ③随机数目表法:“ 随机数目表”是由专业人员编制的一本书。应用者可根据病人的数量,从书中按规定的方法选取相应的数字,再按每个数字的单双号分两组。随机分组,通常两组的例数相近。
临床试验的特点是试验不能影响患者的治疗。我们不能设想82例痛风性关节炎患者都收集齐后再开始随机分组,然后分别按中西医结合和西药治疗。实际上本实例作者用了4年零2个月的时间积累了82例痛风性关节炎患者。也就是说随机分组工作以及随之而来的实施两种治疗方法和临床观察,从1996年4月即已开始并持续了4年零2个月。该项工作需要一个严格的试验设计方案,一个主持经常性和比较稳定的临床治疗观察实施小组,以保证试验观察的质量。按上述要求完成一项随机性分组的临床试验,特别是持续时间较长时,其难度是很大的,有时是难以实施的。
如果说上述两种治疗痛风性关节炎的方案(中西医结合与单纯西药治疗),从1996年4月即已在病人中实施;到2000年6月共治疗了82例患者,其中采用中西医治疗的50例,单纯西药治疗的32例。然后收集与整理临床资料进行比较。那么这种临床观察方法属于回顾性临床观察,不能用随机分组临床试验的方法进行撰写。回顾性临床观察方法,也是一种很有用的方法,实施起来比较容易,但其价值、结论的可靠性不如前瞻性随机分组的临床试验。
“可比性”是统计学专业术语,具有较严格的概念,在专业性文章中不宜随意采用。在临床随机分组治疗效果观察的研究中,“
治疗组与对照组具有可比性”,是指两组间除了治疗方案不同外,其他凡是可能影响治疗效果的因素,如年龄、性别、临床类型等都应当相近,并逐项通过显著性检验,证明P>0.05时,方可描述为“两组具有可比性”;否则只能描述为“两组在年龄、性别、临床类型等方面大致相似”。
4、实例
某作者采用青霉素与双黄连对小儿呼吸道感染进行治疗效果观察,作者用一年的时间,收集到小儿呼吸道感染患者154例,将全部病例分为两组。治疗组80例,男49例,女31例。急性扁桃体炎36例,急性咽炎25例,支气管炎13例,肺炎6例。对照组74例,男40例,女34例。急性扁桃体炎34例,急性咽炎24例,支气管炎11例,肺炎5例。治疗组采用青霉素与双黄连治疗;对照组只用青霉素治疗。两组病例中上呼吸道感染疗程3~5天,下呼吸道感染疗程5~7天。治疗结果,对照组显效32例,有效30例,总有效率83.6%;治疗组显效45例,有效31例。总有效率97.1%。结论:青霉素与双黄连治疗小儿呼吸道感染其疗效优于单用青霉素治疗效果。
评议问题:假如你参与该项小儿呼吸道感染临床治疗效果观察工作,你认为在研究方法上是否需要做些调整。
参考答案:作者用1年的时间收集到154例小儿呼吸道感染病例,计划对青霉素加双黄连的治疗效果进行评价,并设青霉素治疗组作为平行对照。当然这项工作是逐渐开展的不断接收新的病例同时进行治疗效果观察,总结工作是在一年后进行的。作者将154例分为治疗组及对照组,分别为80例及74例。两组病例在性别构成及上下呼吸道感染例构成方面尽量做到具有可比性。所谓可比性是指评价某种药物(或治疗方法)时,试验组与对照组之间除治疗用的药物(或治疗方法)不同外,其他凡是能够控制的影响治疗效果的因素,两组之间应当尽量一致,对照组与治疗组之间的可比性,是治疗效果评价研究的基础。影响治疗效果的因素中,年龄、性别、临床类型是最基本的,其他影响因素要求研究者予以充分重视并加以控制。本实例两组病例在年龄构成及上下呼吸道感染病例构成方面基本一致,具有可比性;而上下呼吸道感染病例的治疗效果可能存在差异。作者在设计治疗方案时,上下呼吸道感染疗程的时间是不一样的。评价治疗效果时,最好也能按上下呼吸道感染病例分别统计,分别计算上下呼吸道感染的有效率。这样评价青霉素与双黄连联合治疗的临床效果时,结论可能更加真实一些。
5、实例
某作者观察双黄连治疗呼吸道感染患者的临床效果。作者将138例呼吸道感染患者分为两组。对照组患者30例采用常规治疗方法,30例中急性扁桃体炎14例(46.7%),支气管炎11例(36.7%),肺炎5例(16.6%);治疗组患者108例,在常规治疗的基础上加用双黄连注射液,108例患者中急性扁桃体炎54例(50.0%),支气管炎8例(7.4%),肺炎4例(3.7%),急性咽炎42例(38.9%)。观察结果:治疗组显效82例(75.9%),对照组显效12例(40%),两组差异有显著性(X^2=9.13,P<0.05)。作者认为治疗呼吸道感染,在常规方法基础上加用双黄连注射液,临床疗效明显提高。
评议问题:根据实例所提供的资料,你是否同意作者认为双黄连有提高呼吸道感染患者临床疗效作用的看法。
参考答案:实例所提供的资料,作者认为双黄连可以提高呼吸道患者的临床疗效的看法是值得商榷的。作者在对治疗组观察的基础上,设立了对照组的做法是正确的,但作者忽略了对照组患者在临床病种构成上,临床类型轻重、病程长短以及年龄、性别等方面应与观察组的病例大致相似,即所谓的“可比性”。我们试做一表(表1),比较两组病例病种的构成,可以看出两组之间的差异。值得提出的是呼吸道感染是一组系统疾病,由各自独立的疾病组成,其临床表现、病程、病型及临床治愈水平各不相同。本实例资料,作者并没报告各病种两组治愈率比较,只报告了两组总体治愈率比较,因此尚不能排除由于两组病例在病种构成比例上存在较大差异,同时又不掌握不同病种之间治愈率的差别,仅仅根据总体病例之间比较,即认为治疗组的治愈率高于对照组这一结论,其依据是不充分的。