第5章 医疗体系在社会处方中的作用The role of the healthcare system in social prescribing EmmaLadds著

————Friedrich Nietzsche

 “当一个人知道自己为什么而活，他就可以忍受任何一种生活。”

概述

（一）健康的心理社会经济决定因素

没有什么趋势比20世纪的预期寿命更令人印象深刻了。就在1900年，全球平均寿命还只有31岁，即使在最富裕的国家也不到50岁。在接下来的一个世纪里，它增长到40多岁，到了2012年，联合国估计全世界大约有35万名百岁老人。

这一惊人的增长并非归因于成为20世纪标志的医学发现和干预措施，而是归因于公共卫生战略和社会措施的实施卵。卫生、疫苗接种、更安全的工作场所监管和其他干预措施仍然是全球卫生的幕后英雄。

心理社会因素对发病率、死亡率和生活质量等健康结果的贡献已得到广泛认可。Michael Marmot 在英国公务员的“白厅研究”（Whitehall Studies）中最初强调了这一点，该研究发现，70%的健康结果是由社会因素决定的，如社会地位、就业等级或家庭社会支持。这些问题的重要性今天仍然显而易见，因为它们与严重的健康不平等现象存在着明显的相关性。

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一个解释可能是人口之间心理因素的差异，这可能会影响到健康和幸福。重要的因素可能包括对自己的生活实际或感知缺乏控制，以及社会资本和社区支持水平低的支离破碎的社会。

（二）社会和人口趋势

全民健康覆盖，即在不损害用户经济利益的情况下，提供公平可及的高质量医疗服务，是全球健康的终极目标。然而事实证明，这是一个令人沮丧的、难以实现的目标。

人口趋势是其中一些挑战的基础。人口增长、老龄化、昂贵的技术和药物干预以及不断增长的期望，使得为所有人提供“适当”护理的成本越来越高。

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尽管通过数字革命改善了连通性，但研究表明，这种交流方式的改变也会导致孤立和孤独、心理健康问题、不确定性和生活意义的丧失。社交媒体使用的减少与幸福感、满足感    和总体幸福感的增加有关。同样，现实生活中的人际关系和精神或公民参与可以增加个人的意义感。这与改善社会功能、心理健康以及降低发病率和死亡率有关。

健康不平等无疑是由社会和经济因素造成的，而这些因素的成本主要由卫生和社会保健系统来承担。据估计，英国20%的初级保健咨询主要针对社会问题。英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）对全科医生的非健康需求的财务成本至少为3.95亿英镑，相当于3750名全科医生的工资。

类似地，近几十年来，国际非计划住院率稳步上升，尤其是老年人。社会决定因素，包括孤独感和家庭支持系统不足，常常是这些人入院的原因

传统的医疗模式在满足这类需求方面严重不足，并且常常导致非医疗问题的过度医疗化。在过去几十年中，显然需要更多的创新方法。这些因素导致了大众对社会处方的热情。

什么是社会处方

从最简单的意义上讲，社会处方是将“患者”视为“人”的回归。这是一种尝试旨在扩大医生、患者和家庭在面临植根于社会心理经济因素问题时的选择。通常，这些人可能包括有轻度或长期心理健康问题的个人、脆弱群体（如体弱、老年人或社会孤立的个人），以及经常参加医疗服务的人。

虽然这些举措在初级保健中最为相关，但类似的方法正在初级/二级保健中越来越多地使用，甚至在二级保健环境中逐步开发，如急诊科和门诊。近年来，社会处方越来越受欢迎，特别是在英国，它被纳入国家政策，如NHS长期计划和2019年全科医疗合同。此外，这种方法在北美、澳大利亚和斯堪的纳维亚也得到了发展。

社会处方模式

社会处方干预以“个性化”价值观为基础，根据患者个人需求和价值观调整管理方法。因此，方案是多样的、高度可变且具有地方特色，其取决于地理因素、现有社区资产和资源、感知到的当地需求、利益相关者之间的关系、可用资金、基础设施支持和当地领导。

社会处方方案的多样性和广度既是社会处方的最大资产，也是最重大的挑战，以牺牲标准性、普遍性和易评估性为代价，有助于对个人和社区采取整体方法。

社会处方方法通常涉及从初级保健到外部资源的指示或连接步骤。已经提出了多种转移模式，从简单的信息服务（如在线目录）转介到提供社会处方活动或资源的外部机构。

为什么社会处方起作用

人们已经提出了许多理论模型来支持社会处方背后的变革理论。这些研究旨在火社会因素与健康结果之间的联系提供解释。对卫生政策制定而言，重要的是，更好地理解这一关系将有助于事先制订有效、高效的干预措施，而不是依赖于对评估结果的被动调整。

（一）识别和提升增进健康的品质

一些关于社会处方能够成功的理论从促进个人素质提高健康的角度来解释Antonovsky认为，有必要优化个人的资源和能力，使他们能够创造和保持健康状态阴他的健康本源学理论（salutogenesis）指出，这可以通过促进个体对环境的理解以及提高他们对持续变化的压力做出一致反应的能力来实现。连贯性代表了一个人通过他们的思想、行动和一般的存在，将生活视为有结构、可管理和有意义的能力。更加“连贯”的个人能够识别、使用和重新利用他们所掌握的资源，以实现更好的健康结果。这些资源可能是一般的或特定的情况，在个人、家庭、社区或更广泛的社会层面运作。

这一理论的实际应用经常出现在社会处方中，更广泛的模式包括社区。例如，“基于资产”（asset-based）法，如同伴支持小组或团体辅导课程，鼓励个人在处理社会和健康挑战时形成“积极的、授权的”态度，而不是“消极的、无权的”态度。“半杯水”（glass-half-full）法侧重于支持个人重视他们现有的技能、知识、关系、联系和社会中的潜力。例如，可以支持和鼓励那些有身体或学习障碍的人参与兼职和受保护的工作。这种方法赋予个人和社区权力。他们从对参与不感兴趣的“孤立者”转变为“积极分子”，成为热心、精力充沛和积极参与的参与者。

（二）改善关系

其他提案支持这些理论的具体内容。例如，Wakefield的“社会疗法”侧重于强调“关系”的影响，特别是群体成员。他们认为，在一个群体中提供归属感和情感支持以及信息和实际帮助，而社会隔离会增加精神和身体疾病的风险。在一项探索两种

不同社会处方方案的研究中，科学家发现，群体成员、归属感和社会支持对幸福感产生了一致的、具有统计学差异的影响这些因素也对与全科医生和社会处方人员的互动、对建议方案的遵守和治疗效果产生积极影响。

（三）加强控制和自主性

与此相反，其他人则关注个人如何在生活中建立控制感和自主性，以及对改善健康和幸福的重要性。Amartya Sen的《作为自由的发展》概述了人类“能力”的重要性，即他们利用机会和自由来产生有价值的结果的能力，这将使个人通过重新控制他们的生活来摆脱贫困。他指出，在世界各地，政治自由、经济设施、社会机会、透明度和安全方面存在相对差异。这些都可能导致缺乏控制和无力感，Amartya Sen称这是造成不同人群健康方面的社会经济不平等的根本原因。

Whitehead等发展了这一概念，提出了一种在机制上的联系，以解释在微观/个人、中观/社区和宏观/社会层面上实际或感觉到的缺乏控制是如何导致社会和健康不平等的。在微观/个人层面上，较低的控制力直接作用于损害健康的环境，如潜在的危险工作环境，或不得不生活在污染程度较高的地区，并间接作用于慢性压力。在中观/社区层面，处境不利的人和他们不利的环境之间的互动导致了一种集体威胁和无力感，造成了慢性压力和负面的健康结果。相比之下，社区赋权可以鼓励成员一起工作，挑战他们环境中不健康的物质条件。他们可以努力改善或吸引资源到他们的环境，并扩大社区空间。最后，在宏观/社会层面上，个人受到文化、社会或政治进程的影响，可能导致社会排斥或歧视。

在现实中，可以解释社会处方可能成功的不同理论并不全面或相互排斥。例如，通过“基于资产”法或“半杯水”法产生的社区和邻里赋权被认为是通过促进直接参与民主和决策过程的机会，通过更紧密的社区网络和关系增加社会接触，以及增强对个人或社区控制其自身情况的能力的信心，以加强个人对其生活的经验控制。

总结

● 大多数健康结果由心理-社会-经济因素所决定。

● 社会处方旨在为面临心理社会经济根源复杂问题的医疗从业者提供“非医学”选择。

● 有许多不同的模式，但都旨在提供个性化护理。大多数模式包括某种签名和（或）联系工作者。

● 一些社会处方计划包括社区发展的要素。

● 存在各种理论模型来解释社会处方如何发挥作用，但没有足够的证据来证明其明确的有效性。

● 主要挑战包括界定干预措施的范围和限制发展和支持联系工作者确保充足的资金支持获得利益相关者的认同，发展利益相关者之间的关系，并适当评估干预措施。

● 虽然社会处方目前在英国和具有类似医疗体系的国家（如斯堪的纳维亚半岛和澳大利亚）最受欢迎，但在国际上的热情正在增长，社会处方很可能会继续存在。