上述那些有关健康和疾病的定义够复杂的了,包括人一旦生病是用disease,ill还是sick?迎面走来一个人,他是健康还是不健康?这里所说的健康究竟是一种状态还是状况?这些判断与我们的日常生活中密不可分,而且也已经习以为常。其实,关于健康与疾病状态的准确界定只在某些特定时候才用得到,比如行政单位或者机构要做出某些公共卫生决策的时候,如应该把公共资源分配给某种疾病的防治工作吗?某种疾病患者停职休养合适吗?什么疾病理应由社会来负担医疗费用?对这类问题,我们的确不仅需要提供明确的界限,还希望对公众的基础“健康情况”进行量化评估。然而,问题不像我们想象的那般容易。对于人群健康状况的测评——比如描述社会或环境对某一职业健康的影响,回答哪一个阶层或工种人群的健康状况更好或更糟——往往是一团乱麻。同样,个人想知道自己的健康水准,或者公共卫生决策者、社会工作者以及医学家欲了解人群健康方面的信息,常常也是一头雾水。
目前常用的诸多健康测评方法都涉及齐一性问题。有些测评关注健康状况,有些则关注健康状态。有些侧重于疾病(客观指标),有些侧重于病患(主观体验)。有些测评着力探讨疾病的社会角色。许多方法基于健康的“常态”或者平均值,而另一些方法参照的则是健康的理想参数。当汇总来自各方的健康数据时,重要的前提是确定同一的健康概念,也就是要划定一条明确的认知基线,而不是各说各话。
在国家(或地区)健康测评体系中,死亡率(包括婴儿与孕妇病死率)是主要的统计指标,这项指标考核的是人均寿命(或人均预期寿命),测评的是国民在人生的不同阶段(如幼年、青壮年时期或是老年时期)死亡的分布概率,目前已成为比较国家间健康水准或者区域人群某一时间段前后健康比较的基本测评方法。它有一个明显的局限性,就是仅仅将生和死当做健康测评的全部内容。.此外,既往的死亡率统计只能说明过去,无法准确地揭示未来的真实趋势,过分倚重这个指标如同“从后视镜里洞察未来”一将某种可能性当做真实的未来境遇。尤其对生命个体来说,最关心的当然是将来准确的死期(以便规划精彩的人生节目),而对国家卫生与福利政策的制定者来说,国民平均寿命的预测也十分重要。要知道,人均预期寿命的测评不像人们想象的那么简单,从一出生就开始计算预期寿命,与从婴儿期过后开始计算寿命,结果非常不同。随着年龄的增长,不同人群间的差异逐渐缩小,寿命长短最后还是取决于物种属性。
疾病的发生也是重要的健康测评指标,当然,这里所说的疾病是指被医学手段检测到的疾病。基于健康是生命正常状态的定义,生理和心理指标发生偏移就是疾病,因此,生理与心理功能的检测成为临床大夫们喜欢采用的评判健康的指标。
毫无疑问,健康测评也应该关注疾病过程中的痛苦征候与体验(主观主诉)。这种观点与健康即没有疾病的认知相关。不过,不同的个体,不同类型的人,比如男人和女人,青年和老年人对痛苦的反应、对症状的感受都是不同的,这就使得依照个体的主观体验来衡量健康水准变得十分困难。
与此相似,以日常行为能力来测评健康也会出现各种迥异的健康功能模式。鲍曼(Bauman 1961)通常使用下述方式区分ill,disease,和sick:
(1)自我的主观感受描述(如我觉得不大舒服)一ill;
(2)临床体征的自我描述(如我的后背不舒服)——disease;
(3)行为特征的自我描述(如我今天卧病在床)——sick。
鲍曼指出,在对健康做问卷调查时,只有第三个指标(即行为能力)最具价值,因为第一、第二个指标都不容易把握:主观感受很难被客观衡量,而临床体征需要医生在场做专业解释。因此,早期的健康量表,包括疾病的社会影响因子测评(the Sick-ness Impact Profile),都要设计详细的功能指标,来评估多方面的功能失序,比如社会交往能力、工作、运动、闲暇中的应对、智力水准等。然而,将活动能力受限等同于不健康仍然是属于用负面指标来定义健康的思维。它还存在评估的特异性(对谁来说是正常的)问题。
用体能来评价健康是一种比较积极的思路,它可以用各种生理检测方法来测量,用以考察个体的身体状况和体能,测量的主要指标有传统的肌肉力量、肺活量、心脏功能等。同样,这也是一种相当狭隘的健康确认,但是它也有积极的一面,即其提供的结果是从体能不佳到优秀的渐进式的连续评价结果,而不是截然两分的结论:有病或是没病,生命功能强或衰。
在进行人群健康状况调查时,通常就是简单地询问人们对自己健康状况的评判。这种方法虽然令人诧异却非常实用,其前提就是相信每一个人都能清晰地从医学上分辨健康和不健康。不过,在学理上分辨健康与否和如何测评自己的健康状况并将之椎确归类是两个问题,这就使得由这种方法得出的调查结论大受质疑。其中也包括我们曾提到的人们对于健康定义的分歧,如何改进?我们将在第三章进行讨论。
其实,最简明的健康测评方法就是看某人是否因病去看医生或者因病无法工作。但是,这种直觉能否用来测评健康,其答案是不言自明的(很显然太粗陋,无法排除诈病)。
一般看来,人们总是倾向于正相地评估健康,但由于缺乏概念基础和相关的测量方法,因此,不得不更多地选用负相指标来衡量健康,也就是说,将“不健康”的指征用来测评健康状态。两个不同向度衡量健康的方法在实际操作中很难协同应用。由此就发生了一些复杂的情况,譬如某人有病但是自我感觉良好,也很快乐,某人没有疾病,但是很难适应周围的环境,我们应如何给予评判和比较?拼搏赛场的残疾运动员是否健康?对于属于不同年龄区间的年轻人和老年人,他们的健康水准如何进行比较、评估?如何规划个体健康状态或者状况的测评指标与衡量人群健康特征的测评指标?这当然应该因指标的用途不同而有所区别。此外,在健康评估的战略选择上更应该顺应社会、时代的要求,主流健康指标体系的确定应该参照该时代占主导地位的疾病谱系。当传染病和感染性疾病的人群发病率和死亡率占主导时,则优先考虑针对防疫的指标体系,当慢病和退行性病变占主导时,必须适时选择针对功能定义和功能缺失的测量体系。随着人们对社会健康的重视程度的提高,还将推动一系列健康复合测量方法的应用。