一、发展深度之科室各项指标
1. 人才配置现状:团队成员的年龄分布与资质分布见表 1。年龄 25~<35 岁者占 56.6%(17/30),职称多为中级占63.3%(19/30),执业年限≥10 年者占 66.7%(20/30),本科学历占 80.0%(24/30)。团队成员以康复治疗师和护士为主。
2. 服务能力:服务能力指标包括业务数量及构成比,以及团队成员的人均载荷(即单人最终承载的服务总量)。业务数量部分,表 2 结果显示 2019 年技术维度中开展人次最多的是物理因子治疗(54.08%)和运动疗法治疗(38.24%),病种维度来看,主要为骨关节炎康复(49.25%)和骨质疏松康复(44.69%)。表 3 显示,本社区 2015—2019 年开展项目人次数、门诊接诊人次数逐年增多,科室成员数量稳定,人均年度载荷逐年增高,提示成员的服务能力增强。
3. 资源拓展现状:社区康复医学科分为专科门诊、康复病房和康复治疗室。专科门诊配备了核心肌群训练器、髋膝关节训练器、体外冲击波、SET 悬吊康复治疗系统;康复病房有核定床位 50 张,开放床位 56 张;康复治疗室配备了包括低、中、高频电治疗仪、半导体激光治疗器、颈腰椎牵引系统、超声波治疗仪、生物反馈治疗仪、表面肌电平衡评估及训练系统、镜像神经元康复训练系统。科室的服务据点和当前场地与设备配置及科室开发的社区康复服务网络,见表 4。枫林社区在康复专科的物理空间构造上和社区大康复网络的构建上,已拓展出较为丰富的资源,尤其是社区大康复网络,借助社区单病种防治服务推进积极拓展,已形成上至综合医院专科、下至患者家庭的网状服务据点。
4. 学科产出现状:枫林社区康复医学科于 2011 年开始涉足科研,2011—2019 年共获得项目和课题 14 项,发表文章 39 篇,获得著作权 2 部(《社区护理》和《新编当代护理学》),实用新型专利 2 项(躯体保护带和用于轮椅的肩部保护带),获科技成果奖 4 项。此外还积极举办和参与举办继续教育项目,将学科建设的经验、方法、成果,进一步系统全面地向同行推广。其中,2014、2015 年承办了国家级继续教育项目“骨关节病康复新进展学习班”,2019 年承办国家级继续教育项目“脊柱脊髓损伤康复新进展学习班”。
二、发展速度之建设历程
1. 基础配置:枫林社区于 2008 年正式兴建康复医学科,建设的基础始于市政府 2006 年发布的《上海市社区卫生服务中心设置基本标准(沪卫基层[2006]13 号)》中对康复医学科建设的要求。从 2008 年至今,康复医学科不断增加服务设备设施,扩大服务场所。在建立常规的门诊诊室、住院病房之余,还随着单病种康复服务的开展,自 2012 年起开始延伸到了中心的全科医学诊室、智慧健康小屋、各个社区卫生服务站及防保的健康教育战线。把康复服务能解决的问题和督促居民应注意的康复点,借助机构多个场所、管道、据点向下渗透和辐射,既包括机构的供方队伍,使他们了解康复医学科的技术、理念及能解决的问题,还包括辖区的需方居民,改变他们对康复狭隘的认知,了解康复可覆盖的范围和大康复的理念。
在对康复医学科以外的供需各方持续拉动下,康复医学科的业务范围和协作范围得以拓展,康复医学科的基础设置也随之扩充和升级。以骨质疏松闭环管理建设为例,使用约 3 年时间(2016—2019 年)形成了表 4 中所示的骨质疏松服务据点与服务网络。
2. 人员引入:社区康复医学科发展的最大瓶颈是严重的人才匮乏,枫林社区的“转”“早”策略有效规避了这一问题,并构建了当前的人才优势(表 1)。具体来说,首先是“转”,2008 年建科伊始,枫林也缺少康复人才,因枫林地处中心城区,周边毗邻数家综合医院,受到康复专科专家的影响,初步形成了大康复和社区康复的理念,同时在综合医院专家的带领和帮扶下,自 2011 年开始,引导机构年轻人才通过“转岗培训”和“师带徒”模式培养了第一批的康复人才,并在此过程中与综合医院骨科、康复科专家形成紧密的联盟关系。多年来,该合作关系不断巩固和加强,不但为枫林解决了人才培养的问题,也解决了业务来源的问题;而枫林的加入,也使得综合医院的康复治疗有始有终、闭环管理,进而获得优于同行的诊疗结局,增加了综合医院专家合作的兴趣、信心和积极性。其次是“早”,早在 2008 年就开始着手打造该学科,因此在同等选择社区时,枫林会成为到社区从事康复事业人才的首选。进一步“转”“早”结合,第一批的人才起来后,成为了科室的带头人,后进的康复人才就有了方向感和追赶目标。同时,由于枫林的康复医学科早已超出简单的康复理疗,不但熟练掌握脑卒中康复、骨关节炎康复,在骨质疏松康复管理上也获得了丰富的经验,随着越来越多的病种康复的开展,大康复的理念已经从理论走入临床实践中,并于 2019 年开始尝试渗透到高血压、心血管病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中。在一个个病种的突破中,自 2016 年起,康复医学科开始逐步与中心各条线人员建立起网状的协作关系,更是吸引了更多跨科室的人才参与到康复医学科的队伍中来。同时,康复医学科又以多个项目建立了若干交叉的项目组,项目组成员也为康复医学科贡献了智慧和工作量。当前,康复医学科正在加速融入到社区卫生服务中心的各个业务战线中,与之形成紧密的协作关系。未来,康复很可能成为其他各科人才的第二执业范围或者专项技能,这使得康复人才的获得速度进入了低成本、大流量、高通量的快车道时期。
3. 业务开展:在建设初期,枫林社区同样只能依靠最简易的设备,开展减轻疼痛的理疗服务,但这种局面很快得以突破。由于第二任康复科负责人是外科转康复医学,所以较早期(2011 年)开始行骨关节病的外科治疗,一些常见的肌肉、骨、关节问题都可以得以解决,增加了枫林康复医学科的技术内涵。同时,附近的第六人民医院骨科的患者在完成急性治疗期之后,可转入枫林康复科病房,由康复医学科进行进一步的亚急性期管理。此项工作的大量开展使得枫林有了基本的业务量得以维持,进而思考下一步的发展方向,也正是通过长期与第六人民医院骨科的合作,使得枫林康复医学科有较好的业务水平和良好的临床实践素养。
2012 年,徐汇区卫生与计划生育委员会提出了积极构建“防、治、康、养护”为一体的新型康复医疗体系,在此背景下,枫林社区康复医学科在复旦大学附属中山医院康复科指导下,开展关节腔注射治疗膝骨关节炎、疼痛注射治疗肩周炎等社区适宜技术,初步形成“病房-门诊-站点-家庭”的链式康复模式。同期,枫林社区康复医学科还在社区真正管辖的、重大特色病种的康复工作上崭露头角,通过医联体内成熟的二、三级医院业务和技术合作网络,进一步做实脑卒中患者居家康复的训练方案,使得脑卒中患者从筛查出急性发病、到入院治疗、院内康复、出院后居家康复,能够在“家庭‐社区‐医院‐社区‐家庭”全流程中,获得由医院和社区整体协作团队的闭环管理。其中,综合医院康复科协调神经内科,社区康复医学科协调全科,不同机构、不同科室在整个流程中顺畅的合作,而双向转诊的顺利开展也为后续枫林康复医学科的发展提供了契机,相关建设成果屡获褒奖。
2014 年左右,上海市第六人民医院牵头推进社区骨质疏松规范化诊疗工作,经过筛选,枫林社区康复医学科被任为“骨质疏松社区协作基地”,在章振林教授团队指导下,康复医学科首次设立专病门诊——骨质疏松专科门诊。此时,在筛查环节、健康教育环节,枫林已经具备了较好的基础,此之后开始进行覆盖“筛查‐诊断‐治疗‐康复‐健康教育‐随访”各环节的社区骨质疏松防治工作,相关建设成果在《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》[8]得以体现。
2019 年起,随着康复医学科实践经验的拓展和对康复理念理解的不断升级,康复医学科继续拓展社区康复技术在高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和冠心病等病种中的作用,该类病种主要涉及生活方式的改善,而运动是撬动生活方式改变的利器和关键技术,如何解除运动限制、提升运动耐力,是康复医学科运动康复方向可以发力的地方,同时此类病症均需要长期服药并结合运动饮食的干预,随时调整用药,康复医学科需要吸收内科临床的医护队伍,或者与全科团队建立项目合作,这将成为近期枫林社区康复医学科的重点探索领域。
4. 内涵与学科影响力建设:枫林社区康复医学科自2011 年即拉开学科建设的序幕,针对各项要开展的业务,积极申报各类项目和课题。在此过程中,使得整个科室养成重谋划、思变革、求创新的氛围和风气,并在项目和课题的约束与验收压力下能够基于一个想法、一个机会开始探索、实践并收获相应的成果,还同步解决了科室成员职称晋升的问题。自 2011 年开始,科室每年均有若干中标项目或学术产出,在 2016 年开始剧增;成果形式上,2014 年开始获奖,2016 年开始有专利形成,而当前,则开始思考专利的转化。