患者男性，65岁，既往有高血压病史10余年，近期血压控制不佳，且于活动后自觉心前区疼痛来门诊就诊；心前区疼痛于活动时发作，休息后缓解；查体：血压170/100mmHg，神清，言语清晰，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及罗音；心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音；双下肢不肿。患者既往服用缬沙坦80mg/d降压治疗。

面对这位高血压合并有心绞痛的患者，全科医生如何调整高血压用药，做到既能降压又能护心呢?这位患者已经服用ARB类的药物了，但血压仍明显高于正常，故需要联合用药，患者心率偏快，且有心绞痛发作，加用比索洛尔10mg/d，加用苯磺酸氨氯地平5mg/d口服治疗，嘱患者在家自测血压，1周后患者再次就诊，血压控制在150/95mmHg，予以停用缬沙坦改为培朵普利8mg/d口服，1周后血压控制在140/90mmHg，嘱患者继续服药治疗，2周后血压控制在130/80mmHg，血压控制达标，患者心前区疼痛未再发作。

结合此病例，学习并掌握JNC 8对于合并冠心病的降压治疗推荐 β受体阻滞剂（ⅠA）和ACEI（ⅠA）/ ARB（ⅠB）作为首选，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，鉴于CCB具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐 β受体阻滞剂和CCB联用（ⅠA）。不推荐ACEI和ARB联用（Ⅲ）。（1）β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性，抑制心肌收缩力，减慢心率发挥降压作用，降低心肌氧耗。（2）ACEI： 能显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险。对于冠心病二级预防及心血管病高危患者推荐使用ACEI。（3）ARB：可改善冠心病患者预后，已被《中国高血压防治指南（2010）》列入高血压合并冠心病治疗的适应证，且推荐用于ACEI不能耐受的患者。（4）CCB：二氢吡啶CCB有较好的抗动脉粥样硬化作用，我国《二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病中应用中国专家共识》提示：二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB均可用于治疗冠心病。二氢吡啶类CCB抗动脉硬化作用明确，长期使用安全性较好。JNC 8和《中国高血压防治指南（2010）》均推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类CCB，避免使用短效制剂。高血压伴冠心病的药物推荐见表10[1]。

注：[1]摘自《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期

郑淑萍，女，大学本科学历，医学学士学位；具有25年临床诊疗经验，曾在解放军第八五医院神经内科工作10余年，2012年在华山医院神经内科进修，擅长神经内科常见病、多发病的诊治。从事全科医疗工作3年余，现任上海市嘉定区真新社区卫生服务中心全科团队团队长，全科副主任医师，2015年以第一负责人的身份获上海市卫计委课题立项，近年发表多篇论文。

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