一、无边界服务如何应对价格困境？
我曾经很多次追问：
如果家庭医生的服务无边界，那么相应的价格体系怎么匹配？具体来说：
1、这支家庭医生队伍，是要分成公立和市场，各做各的？
2、还是家庭医生在公立平台上，通吃市场？
3、还有第三种可能，公立家庭医生到市场平台上，去做市场化服务，提高时间溢价。
4、还有第四种可能，不要搞了，一步到位，按照人头付费，家庭医生团队自己兜底，结余奖励。
目前来看，如我预期，走了第二条路。
第一条路有硬伤，市场没有那个能力招人、养人，这源自产品的特殊性：当下及之前的家庭医生签约服务，其内涵和性能并不好定义，或者说不能称之为产品，没有市场竞争力，硬要做，肯定是贴着其他服务被作为添头的。
第三条路，只是做到了规范，但运行基本不可持续，也是受产品竞争力的影响。
第四条路，如果产品不明确，提供产品的能力不到位，政策将形同虚设，并会透支政府和家庭医生团队的声誉。
关于第二条路（家庭医生在公立平台上，通吃市场），其实不少地区，做了这样的尝试或者是常态化运行，以下简述：
1、上海的长宁区，区办家友诊所，给全区社卫兜底市场定价服务，就是既明智又领先的行动，但是由于开展的时间太早（2015年初），首先是市场还不成熟，其次是合作的平台缺乏产品研发能力、且市场宣传能力较弱，最后导致家庭医生团队自己承担研发和宣传工作，但又不敢定过高的价格，运行下来，机构方、平台方、家庭医生方都感觉付出和回报并不及预期，渐渐地面向市场的、自主定价的服务，就较少供应了（2021年之后的变化，本文不涉及）。同时，这种模式具有鲜明的地方特色，很难普遍推广，哪怕只是跨区，都无法操作。
2、浙江、成都及部分医疗资源不发达地级市，公办社区卫生服务中心可以自主定价， 面向居民收费，同时使用政策的“两个允许”解决收入分配问题（我没有实地考察过，都是听来的），浙江是民营经济最有活力和市场化程度最高的省份，成都是个体行医最有活力的城市，医疗资源不发达地区重度依赖于家庭医生提供慢病管理服务，这些是前述举措能够出现的重要原因。
【什么是两个允许？】
习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上讲话提出：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。
二、科技成果转化的逻辑能用在基层吗？
相较于浙江、成都和医疗资源不发达地区，上海就很特别了
那么上海怎么走？
在《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》《国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》的通知》的文件出来之前，我的观点是：
1、通过少数领先的社区卫生服务中心，科学开发有市场竞争力的全人群健康管理服务包，
2、研发单位投入运行，得出服务包的效果、效用和成本，并得到管理层、服务提供团队和居民的三方认可后，通过科技成果转化方式推向市场，
3、具体采取实施许可模式，交由科技服务公司联合商业健康保险公司，完成该研发成果的转化与推广。
这样做的原因是：
1、服务包是采用科学开发而得到的，所以，其内涵是具有整体性和创新性、符合市场需求的，同时会具有很高的成本效用优势，
2、采用的成果转化与推广方式，是可以保障全面推行和广泛应用的，
3、这样的开发和运行方式，对于研发方是正向激励，从而保持可持续改进和可持续运行的，
4、这样的开发和运行方式，对于开发能力没有、甚至运营能力也很弱的社卫，是友好的，它们不需要再盲目地花钱、花时间、花精力探索；直接引进同行的先进适宜技术和成果，是其产品升级最短平快、最优易省的方式。
三、新政策如何落地？
现在，新政策明确提出了市场化服务实施的新路径：
基本服务包中纳入医保服务项目管理的，按规定做好编码管理和医保支付。个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。（有些院长说，这上面是县级，上海哪里有县？这政策根本不面向上海的。）
【什么是县级？】
根据《中华人民共和国宪法》和相关规定，“县级”行政区划主要包含以下几类成员：
个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。
那么，这个到底如何操作呢？
这篇推文的重点来了！
首先，如果按照【新增医疗服务项目】对待
可以参考的文件是《关于继续做好本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪医保价采〔2019〕35号），重要内容如下：
各有关医疗机构：
为促进医疗技术发展，规范医疗收费行为，根据《中华人民共和国价格法》等法律法规，以及国家医疗服务价格项目规范的要求，现就本市医疗机构目前正在开展的医疗服务以外新增项目（以下简称“新项目”）的价格管理等事项通知如下：
一、关于新项目的价格申请和受理
1．医疗机构是新项目价格的申请人。
2．对于本市首次开展的新项目，申请时应提供以下资料：（1）价格申请报告；（2）《上海市新增医疗服务项目价格申请受理表》（见附件1）；（3）《上海市新增医疗服务项目价格成本测算表》（见附件2）；（4）必要的技术说明、经济分析及相关证明资料（包括适用范围、操作规程、技术路径等）；（5）按规定获得的执业许可证明或有关部门批准应用的有效证明；（6）临床试用报告和公开发表的临床应用资料；（7）其他相关资料。
3．对于本市已有医疗机构开展的新项目，其他医疗机构需要开展的，应当向核发本机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康部门进行医疗技术临床应用备案，办理完成备案手续后，可以按照不超过该项目本市现行价格水平执行。医疗机构应当于开展首例临床应用之日起10个工作日内，将该项目实际执行价格、首例开展时间等信息报送至市医疗保障局和市卫生健康委。
4．对于属于《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》且本市首次开展的新项目，申请人按照前述第2条规定提供资料，经组织专家认定具体项目名称、内涵等后，统一制定价格标准。
5．申请人提供的资料必须真实、有效，并承担因失实、失效带来的法律责任。
6．市医疗保障局为申请资料受理部门。有下列情形之一的，不予受理：（1）申请依据与现行法律、法规、政策规定有抵触的；（2）申请理由不充分或明显不合理的；（3）申请资料不齐全的；（4）提供虚假情况或隐瞒真实情况的；（5）超出受理部门管辖权限的。
二、关于新项目的价格审批和调整
1、集体审议制度。具体略。
2、专家评审制度。具体略。
3、卫生经济学评价制度。具体略。
4、监测评估制度。具体略。
5、动态调整制度。具体略。
三、关于新项目的医保支付政策
新项目原则上医保暂不予支付。具体略。。
四、关于新项目的监督检查
本通知自2019年5月1日起执行，《关于加强本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪价费〔2008〕014号）、《关于本市新增医疗服务项目价格管理有关问题的通知》（沪价费〔2018〕11号）同时废止。
但《关于加强本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪价费〔2008〕014 号）作废<（内含《附件1-上海市新增医疗服务项目价格申请受理表》、《附件2-上海市新增医疗服务项目价格成本测算表》，《本市新增医疗服务项目价格申请指南》>中的附件，仍有参考价值，前后两个政策差别不大。
上海市新增医疗服务项目价格申请受理表（2019版）受理编号：
备注：1、受理编号、受理情况由资料受理部门填写。2、项目类别为下列之一：综合类服务、医技诊疗类服务、临床诊疗类服务、中医及民族医诊疗服务。属于《全国医疗服务价格项目规范》的，应注明国家编码。3、项目名称:为中文标准名称，部分项目名称可在括号内列出西文名称或缩写。4、项目内涵:用于规范项目的服务范围、内容、方式和手段。项目内涵可使用“含”、“包括”、“不含”、“指”四个专用名词进行界定：⑴含：用“含”表示在服务过程中应当提供的服务内容，但并不表示仅仅提供列举的内容，这些服务内容不得单独分解收费。但在特殊情况下，由于患者病情需要只提供其中部分服务内容,也按此项标准计价。⑵包括：在“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法，均按本项目同一价格标准计价。⑶不含:在“不含”后面所列的服务内容可单独计价。⑷指：用“指”对项目名称进行解释。5、除外内容:指在本项目中可另行收费的服务、药物、设备和消耗材料等。6、计价单位:指提供该项目服务时的基本计价方式。
另有《关于本市新增医疗服务价格项目实行试行期管理的通知》（沪医保价采发〔2022〕30号），其是在前述文件基础上，又提供了新的新项目获得收费的便利举措，具体指新项目申报机构在申请新项目定价申请之前，由该机构自主确定试行价格，并有2年的试行期。主要内容如下：
各有关医疗机构：
根据国家深化医疗服务价格改革精神，按照国家医疗保障局等部门《关于印发<深化医疗服务价格改革试点方案>的通知》（医保发〔2021〕41 号）有关规定，结合本市实际， 现就本市新增医疗服务价格项目（以下简称新增项目）实行试行期管理有关事项通知如下：
一、试行期内新增项目实行市场调节价管理
本市新增项目设置试行期，一般为2年，试行期内由公立医疗机构自主确定试行价格，报市医疗保障局备案。
公立医疗机构确定试行价格应坚持公益性，要遵守政府制定的价格规则，与医疗机构等级、专业地位、功能定位相匹配。对资源消耗大、价格预期高的新增项目，应开展创新 性、经济性评价。公立医疗机构应制定新增项目价格档案，内容包括制定试行价格的方案、决策文件及相关材料，并严格执行价格公示制度和事先告知制度，保障患者知情权和选 择权。试行期内的新增项目一般不纳入医保支付范围。
二、新增项目试行期满后实行政府定价管理
新增项目试行期结束前3个月，试行医疗机构要继续开展的，应按照《关于继续做好本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪医保价采〔2019〕35 号）的要求，向市医疗保障局、市卫生健康委提出转为正式项目的定价申请。未提出定价申请的，试行期结束后不得继续收费。市医疗保障局、市卫生健康委根据新增项目试行期间运行情况，按照通用型或复杂型项目管理的要求，审核确定价格标准。
本市已公布价格标准的新增项目全部转为正式项目管理，项目和价格标准调整按照全市医疗服务价格动态调整机 制实行。
三、严格控制实行市场调节价的收费项目数量和费用所占比例
本市新增项目增加的医疗服务费用占用价格调整总量。公立医疗机构自主确定价格的医疗服务项目的数量和费用，不得超过该院全部医疗服务（不含药品耗材）的10%。相关医疗机构应严格执行比例控制要求，加强项目成本控制和使用管理，配合医保部门和卫健部门做好特需项目、新增项目的信息采集和运行监测工作。
四、其他有关事项
新增项目出现安全技术问题、费用急速上涨等异常情况，市医疗保障局、市卫生健康委可根据调查结果及时采取相应管控措施。 本通知自发布之日起执行。
其次，如果按照【特需服务】对待
可以参考的文件是《非营利性医疗机构特需服务价格管理试行办法》（沪卫财收〔2002〕8号））、《进一步规范本市非营利性医疗机构特需医疗服务项目和价格管理》（沪卫规财〔2012〕22 号），其适用的项目范围是：
经批准开设的特需病房医疗服务价格项目是指
住院床位费、住院诊查费、护理费
特需病房床位数一般不超过医院核定床位数的10%，住院床位费可按套间、单人间和双人间分档计价；
经批准开设的特需门诊（特诊部）医疗服务价格项目是指
门诊诊查费
特需门诊诊查费价格项目可按国家和本市卫生行政管理部门批准或授予不同职称和称号医务人员分档计价。
把以上文件和家庭医生签约个性化服务包相结合以后，得出以下结论：
1、在个性化服务包【不含技术创新】的情况下，个性化服务包的备案，更接近于第二类【特需服务】，其是在现有服务项目基础上，基于服务环境升级和服务体验升级的服务加成。
但我认为，这种做法形成的服务包，要让上海的市场买单，几乎没有胜算。我认为让顾客买单的个性化服务包，一定是基于明确的服务目的和目标，至少进行技术重组和输出优化，所产生的服务内容。此外，服务包的内容，应该是能覆盖全人群，而不是仅患者群体和被国家基本及重点公共卫生项目覆盖的群体。
（以上多重目标的实现有没有捷径？下次分享！）
如依照我上述的思路，上海市现有的特需服务政策文件，就不能直接用于指导个性化服务包的备案工作了，因为其内涵不含新的服务内容，只是简单的既有服务的加成。
2、在个性化服务包【含技术创新】的情况下，个性化服务包的备案，更接近于第一类【新增医疗服务项目】，不过难度之大，需要提前预见。
四、我的个人观点和预测
那么，上海市的家庭医生签约个性化服务包，将会如何配套价格备案的政策？
我认为，按照【新增医疗服务项目】来做内容上的准备，是必要且妥当的。具体内涵如下：
在参考以上要素基础上，基层医疗卫生机构的项目内涵，必须体现全人群（其是指全部的健康状态）、全生命周期（其是指全部的年龄段），也就是说，不是笼统地瞄准人群，而是锁定具体的健康状态和年龄对健康状态的加权。
锁定的方法，应该是从一个小切口切入，以小见大，来包含健康、体现健康、覆盖健康、从而管好健康。比如血管、血压、睡眠、体重等。
实施的流程，我预测加假设，可能会是如下流程（以下并无技术含量，就是为了让文章完整而写；而流程中最关键的部分，下次再说）：
【1】整体架构
三个主体、两道程序
基层医疗卫生机构（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）
↓ 提交备案申请
县/市（区）级卫生健康委
↓ 审核（+ 会同医保局）
发放备案回执 → 生效
↓
签约居民（个人支付费用）
【2】基层备案操作（向主管部门）
第一步：准备申请材料
第二步：提交申请
向所在地市县卫生健康委（即县级卫生健康部门）提交上述材料。
第三步：等待审核与公示
-
-
公示期：审核通过后在官网/服务场所公示 ≥5个工作日
-
第四步：备案生效
【3】向居民提供服务操作（向需求侧）：
① 居民提出签约申请
↓
② 家庭医生评估居民健康需求
↓
③ 双方协商确定个性化服务包内容
↓
④ 签订《签约服务协议书》
（须列明：服务内容/方式/频次/标准/费用/期限/双方权责）
↓
⑤ 居民支付个人承担部分费用
↓
⑥ 开始享受服务
↓
⑦ 周期管理（随访/记录/续约/调整）
【4】费用怎么收
以下给出几个地方的个性化服务包及备案相关文件示例（主要是为了具象化今天谈论的问题，内容本身对上海的参考价值不大）：
以下是广西省《武宣县家庭医生签约个性化服务包项目收费依据明细表》，其是按人群分类，组合现有项目。
但是这个个性化，实在是太粗了，并不个性化。
以下是《湖南省家庭医生签约服务包》（湘卫基层发〔2017〕4号）。
同样是太粗了，根本无法进行人群健康状态的分层分类和提供精准化的健康管理服务。
湖南省家庭医生签约服务包
（试 行）
家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础服务包和个性化服务包两种类型。
一、基础服务包
（一）基本医疗服务
包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、重病入院前必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本费。
（二）基本公共卫生服务
按照国家12类46项基本公共卫生服务规范（第三版），根据服务对象属性提供相应服务。
（三）健康管理服务
1. 提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；
2. 提供“面对面”个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度可预约1次；
3. 针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座（中医药内容占40%以上）并提前向签约居民发布有关信息；
4. 提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。
二、个性化服务包
个性化服务包包含基础服务包的全部内容，并按不同包提供健康管理增值服务。
（一）老年人健康包。为65岁以上老年人提供健康管理服务。包括：上门巡诊、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血三脂、心电图、肿瘤五项、血糖、眼底镜检查、胸部透视（只曝光，不出片）、颈动脉彩超、肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超，女性：子宫、附件彩超，男性：膀胱、前列腺彩超，体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷。
（二）慢病管理包。为高血压人群、糖尿病人群等提供健康管理服务。
1.高血压人群健康管理。包括：上门巡诊、眼底检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血三脂、心电图、血糖、心脏、颈部血管彩超、冠脉CTA、体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷。
2.糖尿病人群健康管理。包括：上门巡诊、血糖、眼底检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血三脂、心电图，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、双下肢血管彩色多普勒检查、双下肢植物神经功能检查、颈部血管、心脏彩超、体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷。
3.风湿病人群健康管理。包括：上门随访、心电图、血沉、抗O检查、指导自理能力、运动功能改善相关训练、体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆等。
（三）康复医疗管理包。为恶性肿瘤、脑卒中人群等提供康复医疗管理服务。
1.恶性肿瘤人群康复服务。上门随访、心电图、尿常规、肝肾功能、彩超检查、临终关怀医药服务技术支持等。
2.脑卒中人群康复服务。上门随访、心电图、尿常规、肝肾功能、彩超检查、制定康复计划、指导自理能力、运动功能改善相关训练、体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆等。
3.精神障碍人群康复服务。上门随访、按规范对患者进行居家康复指导和应急处置、血压、体重、心电图、尿常规、肝肾功能、B超检查。
（四）居家医疗服务包。重点针对有医疗需求的失能和半失能老人、重度残疾人和有康复护理需求的社区居民提供社区居家医疗服务。需经专家组评估。
1.一般护理服务（不含材料费用）。包括：
（1）小量注射（如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费＋注射费）。
（2）雾化吸入（包括出诊费＋超声雾化吸入）。
（3）康复指导（包括出诊费＋运动治疗＋综合治疗）。
（4）深静脉置管护理（包括出诊费＋小换药＋静脉注射）。
（5）小换药（包括出诊费＋小换药）。
（6）一般导尿（包括出诊费＋下尿管）。
（7）更换引流袋（包括出诊费＋更换引流袋）。
（8）尿管护理（包括出诊费＋尿管护理）。
（9）口腔护理（包括出诊费＋口腔护理）。
（10）一般灌肠（包括出诊费＋灌肠）。
（11）一般身体体检（包括出诊费＋查体）。
（12）一般护理指导（包括出诊费＋护理指导）。
（13）会阴冲洗（包括出诊费＋会阴冲洗）。
2.特殊护理服务。包括：
（1）留置导尿管护理（包括出诊费＋下尿管）。
（2）留置鼻胃管（包括胃管插入、更换胃管，出诊费＋下胃管）。
（3）造口护理（包括出诊费＋小换药）。
3.出诊检验、检查项目。包括：
（1）静脉采血（包括出诊费＋静脉注射费）。
（2）一般尿液检查（包括出诊费＋尿常规）。
（3）心电图检查（包括出诊费＋心电图）。
（4）24小时动态心电（包括出诊费＋动态心电图）。
（五）特色服务包。家庭医生团队可根据医生专业特长和能力，与签约居民约定其他个性化签约服务。
以下是《海南省卫生健康委员会、海南省医疗保障局、海南省市场监督管理局、关于明确家庭医生签约个性化服务包收费有关事项的通知》（琼卫规〔2025〕7 号）
