施丹丹1 雍刚2 张戎2 马骏3 钱玲梅4 葛敏2 陶琨3

1上海市同仁医院教学科

2上海市长宁区卫生健康委员会医管科

3上海市同仁医院院长办公室

4上海市同仁医急诊全科部

中华全科医师杂志 2020 年6月 第19 卷 第6期

社区卫生与全科医学科研方法

 全面持续提升全科医生执业能力，是政策层面对全科继续医学教育提出的新要求。当前的继续教育模式，亟须从培训内容、培训方式、考评方式等全方位进行规划改进。由此，本研究基于对长宁区社区全科医生培训需求调研基础，提出了一套依托区域医疗中心的社区全科医生执业后培训机制构建路径，即建立反映社区全科医生岗位胜任力的人才评估模式、基于社区情境和全科医生业务需求开发培训内容、打造执业扶持和科教研协同平台，促进全科医生能力持续提升的继续教育培养机制。

社区卫生中心；区域医疗中心；人才培养；全科医学

 社区全科医生执业后培训，即面向社区在职的全科医生所提供的，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。根据上海市人民政府办公厅发布的《关于本市改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》文件，上海市全科继续医学教育需要以岗位胜任力为核心，以新理念、新知识、新适宜技术为重点，全面持续提升全科医生执业能力。

区域医疗中心作为辖区内先进水平医疗服务的提供方，大多同时承担区域医学人才培养、医学科研、毕业前及执业后医学教学等任务，具有对区域内社区全科医生执业后培养的重要责任。如何发挥好区域医疗中心的医教研优势，提升区域内社区全科医生的岗位胜任力，是全科医生继续医学教育要解决的重要问题。构建政府支撑、区域医疗中心主导、区域内社区卫生服务中心积极参与的执业后培养教育模式，是保障全科医生“学有所用”“不断提升”的关键方法。为此，本研究以区域医疗中心的视角，结合本研究对辖区内（长宁区）社区全科医生培训需求调研结果为基础，通过分析目前社区全科医生执业后培训模式发展现况，提出一套与其相互补充的区域医疗中心社区全科医生执业后培训机制构建路径，为建设社区全科医生执业后培训模式、完善模式的功能机制提供参考。

二、依托区域医疗中心，建设全科医生持续能力培养模式的路径

区域医疗中心作为区域内医疗技术水平、医疗服务理念的先进代表，一方面，在继续医学教育方面与区域内社区卫生服务机构医务人员发生互动，另一方面在辖区居民的分级诊疗体系中，与辖区的社区卫生服务中心存在着业务往来。因此，区域医疗中心在社区全科医生执业后培训机制构建中，存在其先天的技术优势和地域优势，能够很好地连接执业后教育项目的发包政府单位和一线全科医生，由其同时承担客观的能力评估和学习计划制定，能够使全科医生的能力提升更加有序。

区域医疗中心与辖区的社区卫生服务中心通常同属对应的区域卫生健康委员会统一管理，因此，本文建议的继续教育路径，以主管部门为支撑，以区域医疗中心为平台，通过下列三点进行继续教育培训体模式的路径建设。

首先，建立反映社区全科医生岗位胜任力的人才评估模式，基于能力短板、实际需求进行培训内容的设计与安排，持续评估、持续优化，从而打破考评与培训不统一的困境；其次，基于社区情境和全科医生业务需求开发培训内容，优化培训方式，以打破当前“学工矛盾”的现状；最后以政策为依托，进行执业扶持和科教研协同平台打造，促进全科医生的能力持续提升、全科医生的执业范围和绩效收入稳定扩大增长，确保“学以致用”。路径构建图见图2。具体介绍如下：

1.建立以评促建的全科医生执业后人才评估模式：如前所述，全科医生执业后继续教育应以岗位胜任力为核心。全科医生作为社区健康守门人，需具备医疗、预防、保健、康复等全方位的技能，且作为全科理念的践行者，需以患者为中心，做好除医疗技术之外的人文关怀，使患者满意和依附。因此，需要建立全科医生执业后的人才评估模式，以此体现岗位胜任力对全科医生的能力要求。同时建立区域全科医生的持续评估、考核机制，达到以评促建的作用。

根据社区全科医生执业后面临的工作内容，即常见病/多发病的诊疗服务、以家庭为中心的健康管理服务、科教研工作等，以及现有研究对全科医生岗位胜任力描述［9?10］，全科医生的能力评价需至少包含临床理论知识与技能、患者管理与资源配置能力、科研教学和持续学习能力、人文素养。区域医疗中心需与区卫生行政部门（卫生健康委员会）、人事行政部门共同协作，设计以全科医生岗位胜任力为核心的人才评估模式，并在区卫生健康委员会的主管下，对社区全科医生定期进行考核，以持续协助社区全科医生找到自身能力短板，督促其主动寻求相应培训内容，实现精准培养。

2.建立以业务需求为导向的医生培训与培养机制：以业务需求为导向的人才培训与培养机制，要求培训内容符合社区应用情境，满足社区全科医生能力培养需求，同时确保培训形式切实可行。全科临床业务要求一名合格的全科医生除了应当具有坚实的医学理论知识外，还需具备专业的临床技能，以需求为导向，直至全面提高全科医生的诊疗水平。

建议区域医疗中心社区全科医生培养需求调研为基础，首先充分了解社区现有资源配置条件、能力水平、培训内容需求、培训形式需求，然后建立以实际业务需求为导向的培训与培养机制。本研究组于前期对上海市长宁区10家社区卫生服务中心进行问卷调查［11］，主要了解了全科医生的能力表现、临床执业技能的应用频率和培养需求。结果发现，社区管理层对社区全科医生总体能力表现的评价不高，同时发现，能力评价低与培养需求高的能力指标具有较强的相关关系。社区全科医生的临床执业技能多数处于较少使用的状态；对于应用越频繁的技能，全科医生的培训需求越高。因此，应建立以提升全科医生岗位胜任力为核心、注重社区实际需求与个性化的培养方案。考虑以应用频率高、培训需求高的执业技能作为培训方案开发的起点，调整培训内容，强化培训质量，提高培训效果及效率。

在开发相关内容的顺序上，应当讲求有先有后、顺序开发。如，以应用频率高且培训需求高、能力评价低且培训需求高的作为优先开发的培训内容；在培训形式上，应尊重家庭医生团队的实际情况，以远程培训、实时问答等线上方式推出理论知识培训内容，使社区全科医生可以利用碎片化时间完成理论知识学习，并辅以全专联合门诊、教学查房、病例讨论等培训形式，加强理论知识的应用和相关技能的学习，同时依托考评验证培训内容学习效果。

3.搭建执业扶持和科教研协同平台：区域医疗中心应当依托医教研优势，在区域卫生健康委员会的扶持下，搭建执业扶持平台，促进培训和培养模式的持续应用。具体来说，通过精准、有序的培训和培养模式，促进全科医生和区域医疗中心专科医生的互动与协同，以科教研项目协同开展的方式，促进分级诊疗、科教协同。为实现进一步的“学有所用”，区域医疗中心，一方面需在区卫生行政部门的带领下，与社区卫生服务机构共同试点多点执业、全专联合门诊等落实培训效果的办法，以患者医保费用控制、健康管理效果等指标设计对应考核方案和绩效分配方案，实现利益互联［12］；另一方面，可以设立科教研及人才培养项目，针对社区常见病/多发病、慢性病等的分级诊疗开展联合攻关项目，探讨以疾病指南、专家共识为基础的规范分级诊疗流程，以加深区域医疗中心对社区设施设备配置条件等情境的认知，促进患者病情精准识别和规范转诊，也同步累积循证医学数据，为医学科研与教学打下良好的基础。

三、新型培养模式的意义及可行性

1.依托区域医疗中心构建社区全科医生持续能力培养模式的现实意义：依托区域医疗中心构建社区全科医生执业后培训机制，是对现有全科继续医学教育项目相关问题的补充与回应。针对现有全科继续医学教育项目中暴露的“社区需要的学不到、学到的社区又不能开展”问题，区域医疗中心由于其与同区域内社区卫生服务中心在地理位置共通性，对区域内人口结构、疾病分布、人文环境等可基本实现无障碍交流；且由于其医疗技术水平在本区域内的代表性，区域医疗中心成为区域内居民解决疑难杂症的优先选择对象。这些为其搭建区域内执业扶持、科教研协同平台提供了便利。且在同一卫生行政部门的管理下，区域医疗中心与社区卫生服务中心在社区全科医生培训需求调研、多点执业和全专联合门诊探索、利益互联的绩效考核和分配方案构建和落实等方面，避免了跨区政策差异的阻碍，以及继续医学教育本身所采取的属地化管理策略［4］，都促进了区域医疗中心成为社区全科医生执业后培训机制联合构建者。

2.依托区域医疗中心构建社区全科医生持续能力培养模式具有较高的可行性：依托区域医疗中心构建社区全科医生执业后培训机制，有利于人才评估、基于业务需求的培训内容开发和培训形式优化、医教研扶持和持续能力提升等全闭环人才培训机制的建立。区域医疗中心尤其是全科医学临床教学基地型的中心，在医疗服务体系中，一方面承接社区卫生服务中心的分级转诊任务，另一方面还肩负着通过培训与带教，提升、保障辖区内社区全科医生临床服务能力的责任，以落实分级诊疗，贯彻医疗控费。作为区域内先进医疗技术的代表，在其肩负人才培养、科研教学等多项任务的同时，也获取了对区域医疗卫生资源调配整合的掌控能力，这为其在区域内开发人才评估模式、挖掘全科医生培训需求、开发和推广培训课程提供了便利，且使区域利益互联考核和绩效分配体系的构建成为可能。此外，区域核心健康产出（如人均预期寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率）［13］的表现，往往受限于区域医疗中心的医疗技术水平；更有研究指出，区域医疗中心是区域医疗费用上涨的主要推动力量［14］，这些都可以转化为区域医疗中心构建社区全科医生执业后培训机制的动力，促使利益互联的绩效考核分配方案的构建和落实。

一、当前社区全科医生执业后培训模式的系统分析

针对社区全科医生执业后培训模式，当前主要依托继续医学教育项目而建。以上海为例：首先，参与或主管继续医学教育的相关部门［4］包括：①卫生系统成人教育委员会；②卫生行政部门；③继续医学教育项目主办单位（如二级甲等及以上卫生机构、医学学术团体及相关单位［5］）；④各医疗卫生单位；⑤人事行政部门；⑥国内外社会团体、医药厂商及其他企事业单位。其次，继续医学教育内容是以现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，教育项目形式包括学术会议与讲座、专题讲习班、进修班、研讨会、新难手术和技术的操作示范、国内外专业技术考察、发表论文或译文、出版著作、自学专业技术知识、为继续医学教育提供教学或学术报告、承担和完成科研课题、带教研究生等。最后，继续医学教育考核方面，相关培训结果以继续医学教育活动主办单位考核和卫生技术人员所在单位审核结果为准，以年度和阶段（5年）所获得学分作为岗位聘用、职务续聘、职称晋升的必备条件。具体各部门在继续医学教育中的职责分工见图1。

通过分析发现，继续医学教育在其他医学专科领域能够获得较好的人才教育、技术推广、促进科研创新的效果，而在全科医学领域则存在三点较为重要的问题。其一，继续医学教育的“学工矛盾”：由于社区卫生服务机构的设备配置、硬件条件与二、三级医疗机构具有较大的差别，常规临床指南、专家共识中的诊疗技术无法在社区全程、有效地开展；同时，继续医学教育的讲者大多来自医学院校，由于缺乏对社区情况的认知，最终造成了“社区需要的学不到、学到的社区又不能开展”的问题［6］。其二，继续医学教育的内容与理念缺乏全科特征：全科医学作为一门独立的二级临床学科，强调以患者为中心而非疾病为中心，负责健康时期、疾病早期及专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾［7］；当前在开展的继续医学教育大多以单个病种的诊疗、单个技术的应用为单位进行讲解，无法形成以“家庭医生”岗位需求为导向的系统性、连续性培养模式。其三，继续医学教育的形式与全科医生的需求不符：与综合医院不同，长时间脱产式的继续教育模式难以调动社区全科医生参与积极性；此外，目前的继续医学教育仍以课堂理论授课为主，缺乏互动性和实践性，培训时间过长，引发在职全科医生不满［8］。其四，以上海为例，继续医学项目通常由政府部门（如社区管理中心）来管理和发布，这些管理机构和社区日常临床业务缺乏关联，所以需要一个和全科医生有密切业务关联、发生分级诊疗的单位来根据继续医学项目能力要求对社区卫生服务中心全科医生进行评定和全面统筹安排。其五，全科医生对自身能力评估较为主观，目前尚无客观的全科医生能力评价工具，且全科医生接受继续教育项目后，如何将培训纳入临床业务缺乏对应指导。要解决这些问题，必然涉及培训内容、培训方式、考评方式等全方面的系统规划和改进。

本研究总结了目前我国社区全科医生执业后培训模式的特点，并分析了现有模式存在“社区需要的学不到、学到的社区又不能开展”、培训形式对社区全科医生缺乏吸引力等问题，由此提出了一套依托区域医疗中心的社区全科医生执业后培训机制构建路径，即建立反映社区全科医生岗位胜任力的人才评估模式，基于社区情境和全科医生业务需求开发培训内容，并通过打造执业扶持和科教研协同平台，促进能力持续提升。在此基础上，按照构建路径开发适合上海市长宁区的社区全科医生执业后培训机制，成为本研究的下一步方向。