上海市第89期全科医师沙龙  

2015年5月28日，第89期上海市全科医师学术沙龙在普陀区长征社区卫生服务中心顺利召开。上海市医学会全科医学分会专业委员会委员庞连智，新华医院内分泌科副主任医师胡静芳，佐智咨询MR（My Researchers）部门负责人密一恺应邀出席，沙龙由长征社区卫生服务中心主任吴玉苗主持。本次会议得到国药控股分销中心有限公司，唯爱天使基金，24小时医学频道的大力支持。出席嘉宾与来自上海不同社区卫生服务中心、全科规培基地的全科医生共同探讨了以下主题：1.糖尿病临床实践指南的社区应用；2.社区医生如何提出科学研究的问题。  

据世界卫生组织估计，2005年到2015年间，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。且国内实际调查显示，我国的糖尿病控制状况不容乐观。2009年对糖尿病患者的管理开始作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的３年实施方案中。中华医学会糖尿病学分会于2003年编写了第一版《中国２型糖尿病防治指南》，并于2007年、2010年和2013年 进行了修订。《中国２型糖尿病防治指南》对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出率、管理率及控制率，预防并发症，规范诊疗方式，以及制 定相应的卫生服务政策具有重要指导意义。当前，我国糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者，多数已患糖尿病者尚未得到诊断，已被诊断者的血糖、血脂、血压 控制率低，指南所推荐的防治方案的落实率低。面对社区众多糖尿病患者，全科医生应该如何将临床工作与研究工作相结合，合理使用指南，实现医生与患者双赢？ 本期沙龙对糖尿病的社区防治工作进行了深入探讨。

新华医院内分泌科副主任医师胡静芳为社区医生讲解《糖尿病 临床实践指南的社区应用》。胡医生解释了什么是临床指南，中国糖尿病临床指南的意义以及糖尿病指南的社区应用三个问题。临床实践指南是人们根据特定的临床 情况，系统制定出的帮助临床医护人员和患者做出恰当处理的指导意见或推荐建议。强调指南不同于教科书，指南是重视指导性和可操作性的学术文件；指南也不同 于权威专家经验，指南以循证医学证据为基础，参考国内外流行病学资料、临床试验成果及相关的指导文件，并结合我国糖尿病防治的实践和研究数据，不断更新、 与时俱进。糖尿病是社区常见病种，目前主要通过签约服务，在糖尿病患者与家庭医生之间建立牢固的医患关系，方便全科医生对糖尿病患者的管理。《中国２型糖 尿病防治指南》包含了糖尿病及并发症的流行病学，糖尿病的诊断与分型，2型糖尿病的三级预防，2型糖尿病及并发症的治疗，合并症处理等内容，在规范医生的诊疗行为，指导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出率、管理率及控制率，预防并发症方面具有重要作用。明确社区医生应该重视临床指南的应用。诊断标准方面，结合我国国情和社区医院医疗资源水平，暂不推荐HbA1c作为我国糖尿病诊断标准。指明家庭医生应该掌握指南中提出的《中国人糖尿病风险评估量表》并应用于实际工作中，提高2 型糖尿病的筛查准确率。在糖尿病筛查工作中，同时应重视并发症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，加强医务人员对两病共存的认识。指南系统性地介绍糖尿病的发生发展和防治策略，也是良好的患教材料。社区医生应充分利用指南开展健康教育工作。当然，对于社区全科医生而言，指南并非是神秘的“圣经”，应该是提升诊疗水平的有力武器、增进医患关系的良好工具、引发创新思考的优秀素材。社区全科医生应不断学习和掌握最新的临床指南，提高自身知识能力。

来自佐智咨询的密一恺老师从2型 糖尿病患者用药依从性不佳说开，向参会医生系统介绍了如何提出科学研究的问题。科学研究是运用严密的科学方法，从事有目的、有计划、有系统的认识客观世 界，探索客观真理的活动过程，它不同于传统的思辨、传统和权威等求知方式，而是建立在逻辑推论和经验观察相结合基础上的一种求知方式，起源于认知冲突。

社区医生在科研工作中最常见的三个误区是：①提出的研究问题并不是真实存在，只是一个偶然案例；②提出研究问题A，但是却解释问题B，所做研究不能回答最初的问题；③所研究问题没有研究基础，动辄提出新模式，新理论，华而不实。科研来源于工作，是对工作的凝练和升华，只有热爱生活，对工作充满思考才能成为研究型医生。指明科学问题的提出需要经历三个阶段：揭示现象，锁定问题，验证问题。做好科学研究的第一步就是揭示一个真实而稳定，清晰而完整的现象。例如一位60岁的女性2型糖尿病患者（农合参保人员），在过去的3个月内血糖控制不佳（随机血糖14.3mmol/L， 随访周期内出现血糖值多次波动），社区中多名患者出现类似问题。对于该现象的解释可以有两种，一是患者用药依从性差导致血糖控制差，二是现有临床指南对老 年女性适应性不佳，善于深究的医生会对患者随访，最终发现老年患者并没有按时吃药，因此患者服药依从性差才是导致血糖控制不佳的根本问题，而另一些医生则 可能陷入到最容易做也最容易错的主观判断中，即现行指南中治疗方案对中年女性患者的效果不佳，同时可能产生抱怨和不良评价在同事中流传。

密一恺指出：现实工作中，太多过于主观的判断，缺乏好奇之心问一个为什么，而让一个好问题从指尖溜走，或者过度偏好权威、传统、思辨，来作为对问题的解答，这可能是我们提不出一个好问题的根本原因，也即因为缺乏 对科学研究问题本质的探究，而容易犯归纳逻辑论发展过程中，休谟提出的“休谟诘难”现象——在日常归纳与推论中，人们很容易基于对现况“是不是”的认知， 推断到对未知状况“应该不应该”的认知上，这种推断时思想上的跃迁是不知不觉发生的，既缺乏相应的说明，也缺乏逻辑上的根据和论证，如此，不仅提不出问 题，还可能让工作误入歧途。

关于如何对引起研究者认知冲突的现象进行剖析和锁定，密一恺提出，通过5W1H方法描绘研究路径是一个好方法。 5W1H是指：

1.What——这个现象是什么？对其定性，并尽可能定量。

2. Why——这个现象因为什么而出现？

3. Where——这个现象发生在哪儿？为何是这里？别处如何？

4. When——这个现象发生的时间点有何特殊性？其他时间段情况怎样？

5. Who/Whom——这个现象有哪些人财物牵涉其中？分别发生什么作用？

6. How——这件现象发生发展的经过是怎样的？涉及哪些前因后果？

5W1H的研究路径图给出了引起研究者认知冲突现象背后的本质问题下可以进行研究的切入点，比如2型糖尿病患者依从性量表开发，诊疗行为对患者依从性影响，诊疗场所对患者依从性影响，患者学历、生活习惯等对依从性的影响等。研究路径图参见图1。通过研究路径获得了多个待研究的问题，进一步地，要对首先要研究的问题进行锁定，此时，一要尊重事物发生发展的规律，二取决于研究者本人的兴趣，两点原则，锁定第一个研究的问题。

继而需要对锁定的研究问题进行验证，验证问题应从研究对象的可及性，研究所需的物质条件，使用该研究的机构，已有的研究成果，所需的研究方法，社会背景和伦理，研究者与研究团队7个要素进行验证。最终判定所要研究问题是否先进、科学、实用。验证问题的7个要素参见图2。

对于现场积极参与互动的社区医生，承办单位赠送了上海市卫计委科技教育处张勘处长主编的书籍《科学研究的逻辑——思考、判断胜于一切》，以期更好地帮助有兴趣的全科医生更好地形成科研思维，提升个人能力。